全身麻醉術(shù)后上呼吸道梗阻致負(fù)壓性肺水腫的治療

吳超

全身麻醉術(shù)后上呼吸道梗阻致負(fù)壓性肺水腫的治療

吳超

負(fù)壓性肺水腫（negative-pressure pulmonary edema, NPPE）是一種在全身麻醉過程中因急性或慢性上呼吸道梗阻導(dǎo)致的并發(fā)癥。有研究報(bào)道稱，NPPE在成年患者全身麻醉中的發(fā)生率約為0.1%[1]，而在兒科患兒中，發(fā)生率則高達(dá)9.4%～9.6%[2]。發(fā)生肺水腫后若不及時(shí)搶救，可危及患者生命，因此，NPPE是導(dǎo)致圍手術(shù)期死亡的一個(gè)重要原因。若能早期診斷、及時(shí)治療，通常預(yù)后良好。筆者通過回顧性分析我院全身麻醉術(shù)后因上呼吸道梗阻致NPPE的8例患者，以加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高診治水平，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2006-01—2012-06我院診治的8例NPPE患者，男5例，女3例，年齡15～46歲，平均（28.72±3.15）歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。手術(shù)包括：3例扁桃體摘除術(shù)、1例鼻內(nèi)鏡下行鼻竇根治術(shù)、1例剖宮產(chǎn)術(shù)、2例腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)和1例腰椎切復(fù)內(nèi)固定術(shù)。8例患者均先出現(xiàn)上呼吸道梗阻癥狀，包括打鼾、喘鳴、呼吸窘迫、胸部反常運(yùn)動(dòng)以及輔助呼吸肌參與呼吸等，隨后出現(xiàn)急性肺水腫癥狀，包括低氧、呼吸困難、呼吸急促、紫紺、哮喘和生成大量粉紅色泡沫痰。所有患者行床邊X線檢查均證實(shí)存在肺水腫。

1.2 方法 均予正壓通氣治療，其中6例患者行面罩通氣治療，采用托下頜吸氧及間斷手控呼吸，氧流量為5L/ min，維持脈搏血氧飽和度（SpO2）在95%以上；其余2例予重新氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣支持，通氣模式為呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure,PEEP），潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧濃度60%，PEEP 3～5cmH2O，維持SpO2在95%以上，同時(shí)控制氣道阻力＜25cmH2O。藥物治療均使用呋塞米10～20mg和甲潑尼龍40～80mg，2例行機(jī)械通氣的患者同時(shí)使用嗎啡3mg用于鎮(zhèn)靜。

1.3 結(jié)果 行面罩正壓通氣的6例患者經(jīng)治療后癥狀緩解，送入恢復(fù)室觀察，待呼吸平穩(wěn)、脫氧時(shí)SpO2在93%以上、聽診呼吸音正常時(shí)，送回病房；行機(jī)械通氣的2例患者送入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行過渡，第2天順利脫機(jī)、拔管，第3天脫氧時(shí)SpO2能維持在93%以上，聽診呼吸音正常，轉(zhuǎn)入普通病房治療。8例NPPE患者均預(yù)后良好，未留有后遺癥。5例患者在拔管前已恢復(fù)自主呼吸，但意識(shí)尚未完全清醒，處于淺麻醉狀態(tài)，拔管后出現(xiàn)上呼吸道梗阻，應(yīng)用手法或口咽通氣道改善氣道通暢度后，梗阻無明顯改善，考慮可能發(fā)生喉痙攣。其余3例患者發(fā)生在喉痙攣解除后的5min內(nèi)，考慮因氣道梗阻后氣道內(nèi)壓力迅速降低，過高的靜水壓促使液體轉(zhuǎn)移至肺泡內(nèi)，從而發(fā)生肺水腫。

2 討論

NPPE主要由肺泡和肺毛細(xì)血管內(nèi)壓力變化引起，因此對(duì)患者進(jìn)行正壓通氣治療非常重要。正壓通氣可通過面罩進(jìn)行，也可通過重新氣管插管行機(jī)械通氣支持。有文獻(xiàn)報(bào)道稱，在成人NPPE后的治療中，有66.5%的患者需要重新插管[4]。迅速徹底解除上呼吸道梗阻可以避免或減少NPPE的發(fā)生，并且多數(shù)情況下面罩通氣可以有效給氧，但不推薦麻醉醫(yī)師長時(shí)間使用此方法為患者進(jìn)行通氣，因?yàn)殚L時(shí)間的面罩通氣并不能維持合適的潮氣量，不利于氣管內(nèi)分泌物的吸引，并且易給麻醉醫(yī)生造成疲勞，因此最佳治療方案為給予肌松藥后迅速重新插管。對(duì)于行機(jī)械通氣的患者，推薦使用PEEP模式，因其可以改善血氧飽和度及減輕肺水腫。對(duì)于治療藥物的選擇，可給予小劑量利尿劑以減輕肺水腫，但不建議嚴(yán)格限制補(bǔ)充液體，因?yàn)镹PPE是由體循環(huán)的大量液體轉(zhuǎn)移至肺引起，加之使用利尿劑，有效循環(huán)血容量會(huì)明顯不足，故治療過程中只需保持液體出入量平衡即可。

Richard等[4]在2006年統(tǒng)計(jì)既往發(fā)生NPPE的成人患者的報(bào)道中數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生NPPE后的病死率為2%，其中僅1例患者的死亡是由于NPPE診斷延誤、肺水腫進(jìn)展不能挽回造成，其余患者的死亡均與自身其他疾病和并發(fā)癥有關(guān)，并且這些患者再次插管后平均拔管時(shí)間不足12h，大多數(shù)患者的肺水腫在24h內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，這說明早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療是NPPE預(yù)后良好的關(guān)鍵，本文中也證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

目前尚無預(yù)防NPPE的有效措施。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，喉痙攣為全身麻醉后發(fā)生上呼吸道梗阻最常見的原因[3]，因此減少喉痙攣的發(fā)生可能有助于降低NPPE的發(fā)生率。喉痙攣的發(fā)生機(jī)制目前尚未明確，通常認(rèn)為是在全身麻醉過程中，特別是淺麻醉時(shí)，一些不適當(dāng)?shù)拇碳?dǎo)致了喉痙攣。避免在患者處于淺麻醉狀態(tài)時(shí)刺激喉部、放置口咽通氣道和吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、減少分泌物在咽部聚集等，均可以減輕對(duì)喉部的刺激。即使醫(yī)護(hù)人員在操作中注意到上述情況，仍然有患者出現(xiàn)喉痙攣，因此有研究者推薦[5]，在麻醉誘導(dǎo)插管前利用局部麻醉藥對(duì)患者氣管進(jìn)行表面麻醉或在拔管前靜脈給予利多卡因，有助于減少喉痙攣的發(fā)生。此外，部分研究者認(rèn)為[3，6]，避免在淺麻醉下拔管也有助于減少喉痙攣的發(fā)生。

綜上所述，盡早使用正壓通氣以及小劑量利尿劑和激素是治療NPPE的有效手段，但仍應(yīng)避免全身麻醉過程中，特別是淺麻醉時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的一些不適當(dāng)刺激導(dǎo)致的喉痙攣，一旦確診，需立即處理，迅速徹底解除喉痙攣以避免或減少NPPE的發(fā)生。同時(shí)，良好的麻醉管理，以及麻醉醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)也是降低NPPE的重要因素。

[1]Mc Conkey,Paul.Airway bleeding in negative pressure pulmonary edema[J].Anesthesiology,2001,95(1):272.

[2]Goldenberg J D,Portugal L G,Wenig B L,et al.Negative pressure pulmonary edema in the otolaryngology patient[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,117(1):62-66.

[3]Visvanathan T,Kluger M T,Webb R K,et al.Crisis management during anaesthesia:layngospasm[J].QualSafHealth Care,2005, 14（3）:e3.

[4]Richard W,Sampson I,ShaariC M,et al.Negative pressure pulmonary edema after routine septorhinoplasty:discussion of pathophysiology,treatment,and prevention[J].Arch Facial Plast Surg,2006,8(1):8-15.

[5]李士通,莊心良.局部麻醉藥[M].上海:世界圖書出版社,2009:64-65.

[6]王天龍,黃宇光,李天佐,等.危重癥患者麻醉管理進(jìn)階參考[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012:545-547.

2012-08-01）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

313300 安吉縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科

吳超，E-mail：wuchao810926@163.com