頸椎單側關節突骨折非手術治療失敗風險的CT參數評估

王章富 陳偉富 王美珍 洪正華 張傳毅

●檢測診斷

頸椎單側關節突骨折非手術治療失敗風險的CT參數評估

王章富 陳偉富 王美珍 洪正華 張傳毅

頸椎單側關節突骨折是臨床上比較常見但也最容易忽視的一種頸椎外傷，因其在X線平片中經常被忽略或無法識別，而MR檢查又非常規應用。大多數單側關節突骨折無移位或輕微移位，如早期發現通過頸部支具固定，可以獲得良好的保守治療效果，而延誤診治則可能會造成頸部持續疼痛、頸椎移位和遲發性神經根癥狀等不良后果[1-2]。但有些患者即使獲得早期診治，仍有可能發生頸椎脫位，出現神經根癥狀，后期常常需要手術治療[3]。目前CT檢查雖然已經應用于診斷和評估這類損傷，但一些經過處理的掃描數據仍未被臨床醫生認識和使用。為探索頸椎單側關節突骨折非手術治療可能導致失敗的危險因素，筆者通過CT檢查和重建，認為根據骨折塊的高度及其與健側的比率，有助于預測非手術治療失敗的可能性，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選標準：初始診斷為1個或者多個節段單側關節突骨折者（包括不影響頸椎損傷檢查和治療的多發傷患者）。排除標準：合并對側關節突脫位或側塊骨折分離者，同一節段雙側關節突骨折者，非單側關節突或橫突骨折的多節段頸椎骨折者，骨折成角移位＞3.5mm和11°者。共入選24例患者（26側關節突骨折），其中男13例，平均年齡55（32～85）歲，女11例，平均年齡47（21～81）歲；骨折部位：C78側，C67側，C54側，C43側，C33側，C21側；多節段單側關節突骨折2例，均為同側C5和C6上關節突骨折，且保守治療有效；上關節突骨折共18側，下關節突骨折8側。24例患者接受至少6個月的隨訪，均予支具保護4～6周。5例患者保守治療失敗，包括上關節突骨折3側，下關節突骨折2側，改用手術治療，手術指征為創傷后頸椎滑脫不穩（4例）和持續存在神經根頸椎病（1例），手術距診斷的平均時間為5.7周（2～14周）。19例患者保守治療成功，包括上關節突骨折15側，下關節突骨折6側。

1.2 評估方法 記錄所有患者的一般信息，包括損傷節段、疼痛的部位和表現、脊髓和神經根損傷的定位、改善或加重情況、是否出現新的臨床癥狀，以及初始治療情況、對治療的反應、計劃改變等。所有患者均采用16排螺旋CT（GE公司）進行檢查，層厚2.5mm，矢狀位重建厚度為1.2mm。測量指標包括關節突骨折塊、正常側關節突高度和寬度，并計算骨折塊高度和寬度與健側的比率。以上評估由兩位不知情的醫生進行，并檢測兩者數據的一致性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

所有骨折塊的平均移位距離為（0.95±0.81）mm，其中保守治療成功患者為（0.93±0.79）mm，延期手術患者為（1.0±1.0）mm，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。關節突骨折塊的平均高度為（11.2±4.7）mm，其中保守治療成功患者為（10.1±4.0）mm，延期手術患者為（16.0±4.7）mm，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.01）。關節突骨折塊高度與健側的比率平均為（42.6±12.5）%，其中保守治療成功患者為（41.2±12.6）%，延期手術患者為（55.5± 9.2）%，兩者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。關節突骨折塊的平均寬度為（11.2±2.8）mm，其中保守治療成功患者為（11.5±2.6）mm，延期手術患者為（9.9±3.5）mm，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。關節突骨折塊寬度與健側的比率平均為（76.0±18.0）%，其中保守治療成功患者為（75.7±20.0）%，延期手術患者為（76.7±10.0）%，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。上下關節突骨折預后比較差別不明顯，4例患者仍伴有神經根癥狀，其中2例癥狀較輕。

3 討論

頸椎關節突骨折是一種常見的頸椎損傷，大多數為單側骨折，無移位或僅輕度移位，其機制通常是頸部輕微屈曲時受到旋轉力量施壓所致，上關節突骨折最常見[1]。這種損傷可能導致潛在的頸椎旋轉不穩，通常應用頸部支具或Hallo支架固定來治療，然而，這兩種固定方式在防止頸部旋轉時仍不能提供絕對保障，所以對于一些不穩定的頸椎關節突骨折患者仍然需要手術治療[3]。

臨床上骨折移位、椎體滑脫、頸椎不穩、神經根癥狀是頸椎關節突骨折常見的手術原因[4]。對于頸椎不穩，White等[5]提出了一套評價指標，但是傷后早期利用此標準來評估頸椎關節突骨折是否穩定存在風險。而根性疼痛、感覺改變或者上肢乏力等神經根癥狀更能直接反應頸椎關節突骨折的損傷情況，根性癥狀迅速消除表明根性卡壓為一過性的，往往不需要手術治療；如根性癥狀持續存在，則表明存在解剖上的椎間孔狹窄，可以通過CT或MRI檢查進一步明確[6]。

關于頸椎關節突骨折的手術指征的評判，大多采用MRI檢查，而CT檢查的重要性并沒有受到足夠重視。如Halliday等[2]對24例關節突骨折進行影像學分析來預測頸椎不穩，認為如果MRI上顯示頸椎4個韌帶結構（關節突區域、棘突間韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶）中3個損傷就提示需要手術治療，而CT則不能作出預測。其他報道則沒有提及CT檢查的系統應用，如Beyer等[7]復習了梅奧診所中治療的34例頸椎單側關節突骨折患者，所有患者應用Hallo支架固定，有半數患者治療失敗，該報道沒有對該類損傷進行描述和分類。Bucholz等[8]回顧性分析了124例經Hallo支架治療后失敗的頸椎關節突骨折患者，16例因持續椎體滑脫或持續加重的神經根癥狀而接受了融合手術，并認為保守治療失敗率與椎體滑脫和高能量的關節突損傷相關。

筆者所研究的頸椎關節突骨折患者都經過嚴格定義，納入的患者均為僅累及1個或多個節段的單側關節突骨折，存在明顯頸椎不穩并立即接受手術治療的病例也被排除在外，因此，本研究純粹針對頸椎單側關節突骨折保守治療過程中如何確定手術治療的參數。筆者認為，CT檢查并重建是描述該類骨折情況的最好影像學檢查，能夠提供骨折塊的詳細信息，包括大小、位置、移位程度等，可被廣泛應用于頸椎單側關節突骨折的診治中；而沒有過分強調MRI檢查，原因在于MRI檢查有時并非必要，而且需要分析處理的數據更加復雜。通過CT檢查及重建，經過測量、計算骨折塊的高度及其與健側的比率，有助于預測非手術治療失敗的可能性。精確地講，當骨折塊高度＞1cm或者骨折塊高度與健側的比率＞40%，非手術治療極易失敗。在本研究中，所有骨折塊高度＜1cm或者骨折塊高度與健側的比率＜40%的患者均保守治療成功，而所有非手術治療失敗的患者均大于這個標準。這一結果提示，骨折塊絕對高度＞1cm是非手術治療失敗最敏感的指標，而骨折塊的寬度和移位程度則無明顯意義。

[1]Levine A M,Mazel C,Roy-Camille R.Management of fracture separations of the articular mass using posterior cervical plating [J].Spine,1992,17(10 suppl):S447-454.

[2]Halliday A L,Henderson B R,Hart B L,et al.The management of unilateral lateral mass/facet fractures of the subaxial cervical spine:the use of magnetic resonance imaging to predict instability[J].Spine,1997,22(22):2614-2621.

[3]Lee S H,Sung J K.Unilateral lateral mass-facet fractures with rotational instability:new classification and a review of 39 cases treated conservatively and with single segment anterior fusion[J]. Trauma,2009,66(3):758-767.

[4]郝定均,賀寶榮,許正偉,等.下頸椎骨折脫位并關節突交鎖的手術方式選擇[J].中華創傷雜志,2010,26(8):687-690.

[5]White A A 3rd,Johnson R M,Panjabi M M,et al.Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine[J].Clin Orthop Relat Res,1975,109:85-96.

[6]Rabb C H,Lopez J,Beauchamp K,et al.Unilateral cervical facet fractures with subluxation:injury patterns and treatment[J]. Spinal Disord Tech,2007,20(6):416-422.

[7]Beyer C A,Cabanela M E,Berquist T H.Unilateral facet dislocations and fracture-dislocations of the cervical spine[J].Bone Joint Surg Br,1991,73(6):977-981.

[8]Bucholz R D,Cheung K C.Halo vest versus spinal fusion for cervical injury:evidence from an outcome study[J].Neurosurg, 1989,70(6):884-892.

2012-07-19）

（本文編輯：沈叔洪）

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