桂枝茯苓膠囊聯合達英-35治療多囊卵巢綜合征療效觀察

葉慧君 江延姣 李愛萍 俞淵

●藥物與臨床

桂枝茯苓膠囊聯合達英-35治療多囊卵巢綜合征療效觀察

葉慧君 江延姣 李愛萍 俞淵

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內分泌紊亂綜合征。持續無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗是其重要特點。臨床表現主要為：月經失調、不孕、多毛、痤瘡、肥胖、黑棘皮癥等。中醫認為PCOS屬沉疴難療的腹中積聚病癥-癥瘕，與瘀血、痰濕、腎虛等因素有關。桂枝茯苓膠囊由桂枝、茯苓、丹皮、芍藥、桃仁五味組成，有活血化瘀，緩消癥塊，健脾理氣的功效。本研究針對多囊卵巢綜合征患者，運用達英-35（炔雌醇環丙孕酮片）加桂枝茯苓膠囊口服，取得較好臨床療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月至2011年2月，我院婦科門診就診的PCOS患者60例，年齡24～35歲，平均（27.8±3.7）歲。PCOS的診斷標準參照鹿特丹會議提出的診斷標準：（1）長期無排卵。（2）雄激素水平升高的臨床及（或）生化依據。（3）卵巢的多囊樣改變：一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10ml。上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。納入標準：（1）診斷符合鹿特丹（2003）標準的需要避孕的PCOS患者；（2）年齡在18～35歲；（3）BMI＞25；（4）有隨訪條件及意愿。排除標準：（1）口服避孕藥禁忌、激素依賴性腫瘤、血栓形成傾向；（2）3個月內有胰島素增敏劑、降脂類及激素應用史。60例患者用計算機按就診時間先后排列序號，單數30例作為對照組，雙數的30例作為治療組。兩組患者的年齡、BMI、腰臀比（WHR）、多毛和痤瘡評分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組：月經或撤藥流血第5天起，每晚口服達英-35 1片（德國先靈公司產品），連服21d，停藥撤血第5天重復使用，共6個周期；治療組：桂枝茯苓膠囊3片，3次/d，連用6個周期，經期停用，達英-35用法同對照組。

1.2.2 觀察臨床表現 觀察用藥前及用藥6周期后BMI、WHR。根據Ferriman-Galley評分記錄多毛體征，根據痤瘡的臨床評分記錄痤瘡程度。

1.2.3 卵巢體積超聲檢查 用藥前及用藥6周期后經陰道B超聲監測卵巢體積。卵巢體積（mm3）=1/2×長徑（mm）×寬度（mm）×厚度（mm）。

1.2.4 生殖內分泌激素及生化指標測定 用藥前及用藥6周期后觀察。禁食12h后于月經周期第3～5天（閉經者日期不限）采集肘靜脈血8ml，離心收集血清-20℃保存。采用化學發光法測定LH、FSH、TT、催乳激素、采用ELISA法測定性激素結合球蛋白（SHBG）。生化指標測定：夜間禁食10～12h后取肘靜脈血待測空腹血糖（FPG）、空腹血漿胰島素（FINS）和空腹血脂水平，包括：TC、TG、HDL及LDL。血糖（葡萄糖氧化酶法）及血脂的測定采用日立-7060全自動生化分析儀即時測定。胰島素采用化學發光法同批測定。胰島素抵抗指數（HOMA-IR）=FINS×FPG/22.5。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，治療前后比較用配對t檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床表現及卵巢體積的變化 治療組BMI、WHR有顯著下降（均P＜0.05），對照組無明顯變化。兩組患者多毛體征、痤瘡評分均有明顯改善（均P＜0.05）。卵巢體積均明顯縮小，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者人體測量參數變化

2.2 兩組患者激素及FPG、FINS水平變化 治療后兩組患者的LH、LH/FSH比值、TT均下降，SHBG升高，有統計學意義（均P＜0.01），治療組FINS、FPG明顯下降（均P＜0.05），對照組無明顯下降。詳見表3。

表3 兩組患者生殖激素及FPG、FINS水平變化

2.3 兩組患者血脂水平變化 治療組患者TG、HDL均有明顯變化（均P＜0.05），TC、LDH無明顯變化；對照組各項指標均無明顯改變。見表4。

表4 兩組患者血脂水平變化（mmol/L）

3 討論

3.1 達英-35在PCOS中的作用 達英-35是一種復合口服避孕藥，（每片含醋酸環丙孕酮2mg及炔雌醇0.035mg），具有多環節的抗雄激素作用，能抑制促性腺激素的過多分泌，特別是黃體生成素（LH）的合成，同時還可促進肝臟合成SHBG增加，降低雄激素的活性；其中的孕激素成份——醋酸環丙孕酮可以在靶器官上竟爭雄激素受體，抑制雄激素的活性，能有效得改善高雄激素的臨床表現。本研究運用6個周期的達英-35，均顯著降低兩組患者的血TT值、血LH值、LH/FSH比值，顯著升高血SHBG值。高雄所致的多毛及痤瘡臨床評分均有顯著改善。

Mastorakos等[1]認為4個周期的達英-35使非肥胖型患者的胰島素敏感性下降。本研究結果顯示達英組血清FINS水平、BMI輕度下降，但無統計學變化，考慮達英不改善PCOS患者糖脂代謝有關。

3.2 中醫對PCOS的認識 在中醫古籍中無PCOS這一病名，但對其主要臨床特征如肥胖、閉經、不孕、多毛等征，歷代醫家都有論述。金元時期著名醫家朱震亨，在《丹溪心法.子嗣》中指出：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，金水不調，不能成胎，謂之軀之滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰，用導痰湯之類。痰積久聚多,經絡為之壅塞，皮肉為之麻木，甚至結成窠囊，牢不可破，其患因不一矣”。喬杰等[2]認為PCOS的發病機制與肝、腎、脾有密切聯系，并有痰濁、瘀血病理產物的形成，導致腎-天-沖任-胞宮軸的功能紊亂。臟腑功能失常，氣血運行失調導致體內水濕內停引起痰濁壅盛是PCOS的重要原因之一。痰濁壅盛，流溢肌膚，形成肥胖；痰瘀氣血互積為癥積，則卵巢呈多囊改變；臨床辨證主要以脾腎陽虛為本，氣滯濕阻，痰瘀互結為標。“健脾強胃”是治療脾虛不運，痰濕阻滯的關鍵，也是治療胰島素抵抗所致代謝異常及內分泌紊亂的關鍵。

3.3 桂枝茯苓膠囊在PCOS中的作用 桂枝茯苓膠囊由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍、桃仁五味中藥組成，處方源自漢代名醫張仲景的《金匱要略》，具有活血、化瘀、消癥散結之功效。方中桂枝，溫通經脈，消散瘀血助氣化而行津液，為君藥；茯苓，滲濕下行，健脾寧心，水為血之侶，用其甘淡滲濕之性，利水下行以消瘀，為君藥；桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血，破血散結而活血化瘀，為消癥之要藥，為臣藥[3]；丹皮、赤芍，涼血散瘀，清瘀熱，既能活血行瘀，又能清瘀血郁久所化之熱，免留后患，為佐藥；白蜜為丸，取其緩和之性，與諸祛瘀藥合用，緩和破泄之力，使祛瘀而不傷正，為使藥。桂枝、芍藥，一陽一陰；茯苓、丹皮，一氣一血，調其寒濕扶其正氣[4]。

王振中等[5]對桂枝茯苓膠囊內容物氯仿萃取部分的化學成分進行研究發現，桂枝茯苓膠囊中單體化合物花旗松素能降低肝臟脂肪的合成。

本研究結果顯示加用桂枝茯苓膠囊組BMI、FINS、FPG水平較治療前明顯下降，考慮其健脾強胃，運化水濕，理氣、祛瘀、化痰，從而改善PCOS患者的胰島素抵抗及糖代謝異常有關。本研究同時顯示家用桂枝茯苓膠囊組TG、LDL、HDL水平均較治療前有顯著改善可能也與膠囊中的化學復合物降低脂肪合成有關。

本研究結果顯示桂枝茯苓膠囊聯合達英-35能改善PCOS患者的生殖內分泌及糖脂代謝，但因樣本量有限故將在以后的研究中繼續關注桂枝茯苓膠囊對PCOS患者的代謝的影響以及對排卵率、妊娠率的影響。

[1]Mastorakos G,Koliopous C,Deligeoroglon E,et al.Effects of two forms of combined oral contraceptives on carbohydrate metabolism in adolescena with polycystic ovary syndrome[J].Fertil Steril, 2006,85（2）:420-427.

[2]喬杰,林金芳,陳子江,等.多囊卵巢綜合征[M].北京:北京大學醫學出版社,2010:219-225.

[3]章淑紅.桂枝茯苓丸加味治療卵巢囊28例[J].浙江中醫雜志, 2009.44（9）:660.

[4]方少英.桂枝茯苓丸治療癥瘕[J].醫學理論與實踐,2010,23(1):74.

[5]王振中,李成,李家春,等.桂枝茯苓膠囊化學成分研究[J].中草藥, 2011,42(5):856-858.

2012-01-16）

（本文編輯：沈昱平）

310005 杭州，浙江中醫藥大學附屬第二醫院婦產科

江延姣，E-mail：Jiangyanjiao0518@yahoo.com.cn