重度織紋螺中毒行血漿置換治療的護理

施瑛 陳偉萍 管君花

重度織紋螺中毒行血漿置換治療的護理

施瑛 陳偉萍 管君花

織紋螺又稱錐形螺，屬貝類織紋螺科，種類較多，是沿海地區經常食用的貝類海產品，時有中毒的發生。其所含的毒素可能系麻痹性貝類毒素（PSP），該毒素是一種神經毒，水溶性，能耐熱、耐酸，有類似于箭毒的肌肉麻痹作用，其致毒物質能阻斷神經沖動傳導所必需的鈾離子進入神經細胞及骨骼肌細胞，從而阻斷神經沖動的傳導及肌肉細胞的極化[1]。我院監護室自2008年5月至2011年10月總共收治重度織紋螺中毒5例，均采用了血漿置換術搶救，效果滿意，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例患者中，男3例，女2例，年齡28～68（48±12）歲。均為食用織紋螺后出現急性中毒，食用至就診時間為2～5h，其中3例出現頭暈，口舌麻木，繼之出現手足麻木，四肢無力，發音困難，聲音嘶啞及呼吸費力臨床表現，2例出現意識障礙為中度昏迷，兩側瞳孔散大，呼吸費力，呈點頭樣呼吸的臨床表現。5例患者均進行了氣管插管，其中2例進行呼吸機輔助通氣。

1.2 血漿置換方法 予5～10L溫水洗胃后盡快行血漿置換。由股靜脈或頸內靜脈置入單針雙腔血透管，血漿置換前先用肝素鈉鹽水沖洗濾過膜和管路，首劑量為0.9%氯化鈉溶液20ml加肝素鈉20mg靜脈推注，維持量則根據跨膜壓及患者凝血酶原時間來調整。如管道通暢，生命體征平穩，跨膜壓及動脈壓、靜脈壓值穩定，則調節血液泵速為120～150ml/min,置換液速度在30ml/min以內。持續時間為3～4h，使用新鮮冰凍血漿2 500～3 000ml。

1.3 治療結果 5例患者行血漿置換后均進行護肝、抗炎、利尿補液等綜合治療及細心護理，控制各種并發癥的發生。患者意識逐漸轉清，四肢肌力恢復，呼吸平穩，各項生理生化指標正常，住院5～10d后均痊愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者因驟然起病，病情重，加上對血漿置換治療缺乏認識，故對自己的病情和治療十分擔心，表現為恐懼和不安，護士應與患者及家屬多交流，介紹血漿置換術的工作原理，現行目的，實施過程及該項治療的優點及成功案例，教會患者如何配合。良好的心理疏導與溝通后，患者及家屬的心理壓力明顯減輕，能樂觀地面對病情變化，可以提高血漿置換療法的療效。

2.2 病情觀察 PSP對人體的作用機制主要是選擇性地阻斷細胞膜對Na+的通透性,阻礙神經傳導，使神經呈麻痹狀態，當人體攝入后，毒素會迅速釋放并呈現毒性作用，潛伏期僅數分鐘或數小時，首先是感覺神經,然后是運動神經，也可因阻斷心臟的快Na+通道，失去興奮性并導致心律失常。毒素還可直接刺激胃腸道，引起一系列消化系統癥狀[2]。癥狀包括四肢肌肉麻痹、頭痛惡心、流涎發燒、皮疹等，嚴重者出現腦干麻痹，導致呼吸循環衰竭。人類攝入超過一定限量的PSP時，其致死率達100%。因此要持續心電監護，監測血壓、心率、心律、呼吸節律及頻率，監測血氧飽和度的變化，密切觀察意識、瞳孔大小及對光反射，了解中樞神經系統的功能狀態，每小時檢測血氣、血生化、血凝及電解質、酸堿平衡等情況，根據檢驗結果隨時調整碳酸氫鈉、電解質及肝素的用量。根據血氣分析的結果調整呼吸機的參數。注意監測四肢肌力、肌張力、呼吸困難、抽搐、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等情況。本組5例患者中有2例出現肝功能損害伴凝血酶原時間延長，及時給予調節肝素用量并使用護肝藥物，定期進行凝血系列及肝功能檢測。2例出現呼吸費力呈點頭樣呼吸，血氣示酸堿平衡紊亂，及時給予行氣管插管并調節呼吸機參數。

2.3 血漿置換期間的護理

2.3.1 預防感染 行血液凈化操作時，應嚴格遵守無菌原則。醫護人員進行操作前應穿好工作服、戴好口罩、帽子，并更換清潔的鞋子，室溫以25～26℃為宜，濕度以50%～60%為宜[3]。

2.3.2 參數監測 持續心電監護，密切監測生命體征的變化，尤其是治療開始的前15min，應每15min測血壓一次，治療開始時血泵速度不宜過快，從80～100ml/ min開始，根據血壓、心率、CVP的變化按20ml/min梯度逐漸調節血流量至120～150ml/min。每小時記錄血泵運轉、血流量、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，及時發現和處理各種報警，動脈壓增高多為動脈管道血流不暢，應減少血泵速度或調整穿刺位置和方向，必要時調換動靜脈接口。靜脈壓增高可能提示管道折疊、扭曲，肝素量不足及回血不暢，應及時處理。另外還要嚴密觀察跨膜壓的變化，如持續出現跨膜壓升高，視患者凝血酶原時間，適當加大肝素鈉的用量或減慢血泵速度。如無效用0.9%氯化鈉溶液沖洗，并更換置換液，暫時停用新鮮冰凍血漿，換用復方氯化鈉500ml+白蛋白50ml。本組有1例在血漿置換后5min出現血壓下降，遵醫囑給予使用血管活性藥物，血壓回升后繼續治療。有1例出現凝血酶原時間明顯延長并伴有明顯的血尿及胃出血的表現，及時調整肝素用量并用魚精蛋白對抗。

2.3.3 血管通路維護 嚴格無菌操作，常選擇深靜脈（股靜脈）穿刺，因股靜脈管腔粗大，穿刺成功率高,且遠離心房，為正壓靜脈，置管在股靜脈時應做好會陰及穿刺部位皮膚的清潔干燥；置管在頸內靜脈時應防止口腔內分泌物、汗液污染敷料。注意觀察穿刺處有無血腫。治療期間應避免置管側肢體屈曲，妥善固定血路管。在昏迷期間，適當約束置管側肢體，加強導管保護。清醒患者做好宣教及相應的指導，保證治療順利進行。保持管路通暢，發現血濾器中有血凝塊，立即用0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，沖洗前先減慢血流速度，防止入量過多、過快引起管路氣泡或患者心力衰竭[4]，本組患者無一例發生此癥狀。

2.3.4 并發癥的觀察及處理 密切觀察患者有無皮疹、發熱、畏寒等血漿過敏癥狀，行血漿置換前先用糖皮質激素或口服抗組胺類藥物，預防變態反應的發生。進行血漿置換所采用的血漿是新鮮的同型冰凍血漿，含全部的凝血因子。在操作中采用現取、現融、現用的方法保證凝血因子不失去活性。用于融化血漿的溫度至關重要，使用恒溫箱控制水溫在37℃，絕不可忽冷忽熱。通過給置換液加溫，可以消除因大量置換液進入體內而引起的寒冷，減輕患者的不適感。本組有1例在血漿置換時出現皮疹，經對癥處理后30min癥狀緩解，無一例因治療引起怕冷、畏寒等癥狀。

2.4 基礎護理 患者易并發口腔、肺部、腹腔等部位的感染，注意觀察穿刺處有無滲血及不良反應，體溫是否升高，插管處是否疼痛，局部皮膚有無發紅等[5]。

2.5 健康教育 地處沿海的居民大多喜歡吃海鮮，織紋螺也是大家比較喜歡吃的食物，因此我們要加強宣傳工作，例舉有關織紋螺中毒的例子及中毒的相關癥狀，如食用后出現中毒癥狀的應及時就醫。

3 小結

5例織紋螺中毒患者發病急、病情重、病情變化快，行血漿置換治療，能迅速降低血漿濃度中毒物水平，置換時機應選擇在常規治療后越快越好，這樣才能達到及早清除毒物的目的。醫護人員嚴密觀察患者的病情變化，認真、細致做好血漿置換的臨床觀察和護理，是決定治療成敗的關鍵。

[1]菅向東,楊曉光,周啟棟.中毒急危重癥診斷治療學[M].北京:人民衛生出版社,2009:771-772.

[2]吳蕙嶺,章榮華,宋燕華,等.兩起疑似織紋螺中毒事件的實驗室調查[J].中國衛生檢驗雜志,2010,20(12):3455-3456.

[3]牛桂芬,趙承芳.持續血液透析患者的心理干預效果[J].護理研究, 2012,26(8):2267-2268.

[4]汪芳金,沈麗華.短時間血液濾過治療急性重癥胰腺炎的觀察與護理[J].護理與康復,2008,7(4):257-258.

[5]王淑文.血漿置換治療重癥肝炎的護理[J].護理實踐與研究,2007,4 (9):62－63.

2012-05-21）

（本文編輯：沈昱平）

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