晚期青光眼手術治療26例臨床分析

包莉娟 汪曉宇 翁春瑜 葉峻 王亞娥

晚期青光眼手術治療26例臨床分析

包莉娟 汪曉宇 翁春瑜 葉峻 王亞娥

晚期原發性青光眼指以中心視力＜0.05或視野＜10°為標準，眼底視乳頭是典型的青光眼性視神經萎縮表現[1]，可導致持續高眼壓，藥物治療無效。晚期青光眼對眼壓的耐受力很差，有研究表明，眼壓在15.88mmHg以下時視野很少有進行性損害，而晚期青光眼則需降至10.24～15.88mmHg以下才能達到安全水平[2]，藥物控制眼壓很難達到該標準。晚期青光眼殘存視力非常脆弱，可因麻醉作用、眼壓改變使視力突然喪失。由于手術風險大，是否采取手術治療觀點不一。近年來，龍游縣人民醫院采取手術治療晚期青光眼26例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-01—2012-01龍游縣人民醫院收治的晚期青光眼患者26例（34眼），男16例，女10例；年齡54～78歲，平均67歲。其中慢性閉角性青光眼19例（22眼），慢性開角性青光眼7例（12眼）。雙眼同時發病8例。主要體征：（1）眼壓均高于正常25～60mmHg；（2）中心視力0.02～0.05者9眼；0.05～0.3者21眼；＞0.3者4眼；（3）眼底視盤杯盤比均在0.8～1.0；（4）6例配合檢查者中心視野＜10°，其余因高齡或白內障、視力差等原因不能配合檢查。

1.2 方法 術前準備：對所有患者均行藥物降眼壓，對眼壓＞35mmHg者，術前30min給予高滲脫水劑，使眼壓控制在24mmHg左右；有高血壓病史者術前血壓必須降至正常；術前30min肌注魯米那0.1g。麻醉方式：4眼采用雙球周麻醉即2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液與眶下緣中外1/3交界處、眶上切跡處各注射2ml于肌圓錐外；21眼采用1%丁卡因表面麻醉加結膜下浸潤麻醉；11眼采用表面麻醉、結膜下浸潤麻醉加眶下緣一點球周麻醉。手術方法：均在顯微鏡下操作，單純小梁切除術22眼，白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術、小梁切除術12眼。手術均以上穹窿為基底的結膜瓣；完成板層鞏膜瓣分離后先作顳側角膜緣穿刺，緩慢放出房水，再完成小梁切除術，或者先作白內障超聲乳化摘除、人工晶體植入術后再作小梁切除術，術終自穿刺口注入平衡液形成前房。術后治療：根據前房炎癥反應和前房形成情況，選擇1%阿托品眼液或復方托吡卡胺眼液，一般連續應用1個月左右。全身使用神經營養藥（維生素B1、甲鈷胺）、擴張血管藥（復方丹參液20ml靜脈滴注10d后改口服丹參片1～3個月。

1.3 結果 雙球周麻醉第1例患者雙眼管狀視野，視盤杯盤比1.0，中心視力1.0，先后手術，術中未觀察視力變化，術后24h發現光感消失；另1只眼術后第1天前房形成，眼壓11mmHg，予局部開放滴眼液，由于家屬頻繁滴眼液使眼球受壓，術后48h前房消失，視力指數，經加壓包扎后前房形成、眼壓正常，藥物治療半年后視力恢復0.02。2例雙球周麻醉注入麻藥后患者立即主訴光感消失，查眼底未發現明顯異常改變，立即予吸氧+舌下含服硝酸甘油片+20%甘露醇及丹參液20ml靜脈滴注，1h左右視力手動，3h左右恢復術前視力。當日停止手術，擇期改用表面麻醉加結膜下浸潤麻醉。余32眼采用表面麻醉、結膜下浸潤麻醉或者加眶下緣一點球周麻醉術中均未出現視力喪失，平均隨訪6個月，眼壓正常，基本保持術前視功能。

2 討論

青光眼是一種發病迅速、危害性大、隨時致盲的常見疑難眼病，特征是眼內壓間斷或持續性升高的水平超過眼球所能耐受的程度，導致眼球各部分組織和視功能受損，致視神經萎縮、視野縮小、視力減退。

2.1 手術與否 目前，青光眼已成為僅次于白內障的第二致盲眼病，而青光眼某些方面兇險度已超過白內障。由于部分青光眼癥狀隱匿、發展緩慢及漏診、誤診或患者疏忽等原因到醫院就診時已是管狀視野、視功能大部分喪失。青光眼視功能的喪失，主要原因是在高眼壓狀態下引起患眼的視網膜神經節細胞進行性死亡的結果，只有充分降低眼壓才能改變這一進程。而晚期青光眼的房角功能已近完全喪失，單純藥物治療不能有效降低眼壓。另外，晚期青光眼大部分為雙眼同時發病，藥物不能控制眼壓，若不采取手術治療將面臨雙目失明的危險。晚期青光眼手術多能成功，而不能輕易放棄手術。2.2 麻醉方式的選擇 由于晚期青光眼視功能損害嚴重，視乳頭供血不足，視神經受壓萎縮，視網膜組織脆弱，對麻醉及眼壓改變的易感性極高，故手術對晚期青光眼更具風險。既往文獻報道，球后注射利多卡因暫時性失明者多系晚期青光眼患者[3]。傳統的球后麻醉可出現較多的并發癥。隨著青光眼顯微手術的普及和發展，手術麻醉方法也不斷改進，近年來除了普遍采用的球后、球周麻醉外，還出現了結膜下麻醉[4]和表面麻醉[5]。

近10年，我科眼部手術常規采用雙球周麻醉，即將麻醉藥經眶下緣中外1/3交界處、眶上切跡處注入肌圓錐外，麻醉劑不斷浸潤到肌圓錐內，從而抑制神經、肌肉傳導，起到鎮痛和固定眼球作用。注射針始終保持在肌圓錐外遠離視神經。本組中3眼采用了雙球周麻醉，術中均出現視力喪失。球周麻醉與球后麻醉相似，可引起晚期青光眼視力突然喪失，分析原因，可能有以下因素：一是血液供應因素：麻醉藥注射入球后間隙或球周組織，眶壓增高，使視神經及周圍血管受壓，導致球后血液循環障礙；二是視神經因素：利多卡因擴散能力及組織穿透能力強，作用迅速，對視神經有阻斷神經傳導的作用，可迅速阻斷視覺傳導；三是神經精神因素：由于患者高度緊張，至交感神經興奮性增加，小動脈痙攣導致視神經缺血而出現黑曚。

我科在總結經驗后對晚期青光眼患者均采用表面麻醉加結膜下浸潤麻醉，青光眼白內障聯合手術或者青光眼術中眼球固定配合欠佳時加用眶下緣一點球周麻醉，同樣能安全、順利完成手術。吳碧云[6]報道，28例晚期青光眼小梁切除術行眶下緣一點球周麻醉，術中無一例出現暫時性黑曚。丁汝新等[7]報道，采用球結膜下麻醉行青光眼小梁切除術可以達到了很好的臨床麻醉效果。2.3 小梁切除術中手術要點 術前應消除患者恐懼心理，盡可能控制眼壓；術中監測患者血壓、心率，做好解釋工作，操作過程注意傾聽患者主訴，備置急救物品，當無光感時，立即查眼底、視力，同時進行視力搶救治療。術中為避免驟然大幅度降低眼壓，應先行穿刺口緩慢放出房水，使眼球對眼壓改變有一適應過程，前房與后房、眼內與眼外壓力差趨于平衡再完成小梁切除術，手術操作輕柔，術終由穿刺口注入平衡液恢復前房，平衡液不易影響角膜內皮和引起晶狀體混濁。曹華[8]報道，113例青光眼小梁切除術中應用前房穿刺明顯減少了并發癥的發生。前房穿刺口的存在，提供了前房沖洗及成形的通道；通過穿刺口向前房內注入平衡鹽水，可以了解鞏膜瓣的松緊，以利于前房和濾過的形成，減少了淺前房及濾過不良的發生；也為術后淺前房的前房重建提供了方便，避免了在極度淺前房的情況下作穿刺口對虹膜及晶狀體造成的損傷。

2.4 術后用藥問題 越愛環等[9]的研究結果顯示，中晚期青光眼患者因眼動脈、睫狀后短動脈及視網膜中央動脈的血流速度下降明顯，阻力指數明顯增高，導致了相當程度的血液循環障礙，出現視盤血流受阻，脈絡膜血流量減少，從而影響視神經組織的血液供應，導致眼球血液灌注下降和視乳頭慢性缺血。臨床上常出現部分青光眼患者雖經治療后眼壓控制在正常范圍，但視功能進一步下降，因此青光眼術后應設法改善眼的血液循環，以提高視神經對眼壓的耐受力，保護殘余視功能。丹參注射液具有活血化瘀，改善濾泡區的微循環和抑制瘢痕形成的作用[10]，還能改善視神經的缺血缺氧狀態，具有增進視力和擴大視野的功效[11]。因此術后常規使用營養神經藥物及復方丹參擴張血管治療對保證手術成功非常重要。另外，術后擴瞳治療可以防止虹膜后粘連，減輕術后炎癥反應，對預防術后白內障的發生有積極作用。

[1] 沈永明.近絕對期青光眼的手術治療[J].中國實用眼科雜志,2000,18 (3):152-153.

[2] 張舒心,劉磊.青光眼治療學[M].北京:人民衛生出版社,1998:290.

[3] 莫杏君,蔣幼芹,吳振中,等.對晚期青光眼行球后麻醉致暫時性失明原因分析[J].中華眼科雜志,1991,27(1):265-267.

[4] 張曉林,張寶惠.結膜下麻醉與抗青光眼手術[J].眼外傷職業眼病雜志,2002,24(2):223.

[5] 王弘光,許澤廣,王超廷.表面麻醉下小視野青光眼手術療效觀察[J].眼外傷職業眼病雜志,2005,27(7):523-524.

[6] 吳碧云.球周麻醉再白內障及晚期青光眼手術中的應用[J].延安大學學報,2006,10(4):4.

[7] 丁汝新,王玖玲.球結膜下麻醉行青光眼小梁切除術468例報告[J].眼外傷職業眼病雜志,2005,17(1):60-61.

[8] 曹華.113例青光眼小梁切除術中應用前房穿刺效果的回顧性分析[J].當代醫學,2011,17(1):43.

[9] 岳愛環,金超,王榮,等.彩色多普勒血流量顯像對中晚期青光眼的眼血流動力學研究[J].中國實用眼科雜志,2003,18(3):15-17.

[10] 秦大軍.中西醫結合眼科證治 [M].北京:人民衛生出版社,1996: 81-96.

[11] 谷雄霖,方愛武,謝叢森.中西醫結合治療晚期青光眼臨床分析[J].中國中醫眼科雜志,1996,6(1):225.

2012-01-09）

（本文編輯：歐陽卿）

324400 龍游縣人民醫院眼科（包莉娟、翁春瑜、葉峻、王亞娥）；浙江大學醫學院附屬第一醫院眼科（汪曉宇）