血管超聲檢查在動靜脈內瘺術前發現隱匿頭靜脈的應用價值

●檢測診斷

血管超聲檢查在動靜脈內瘺術前發現隱匿頭靜脈的應用價值

葉瑞忠 劉學明 徐佩蓮 葛偉東 朱佳琳 沈曉剛 沈泉泉

動靜脈內瘺（AVF）是終末期腎病血液透析患者的首選血管通路，橈動脈、頭靜脈吻合術因感染、血栓發生率低、遠期通暢率高等優點最為常用。頭靜脈屬于淺表靜脈，大部分肉眼均能清晰顯示，有些靜脈看上去不顯露，但經輕輕推拿或上臂止血帶加壓等常規物理檢查后，往往清晰可見。部分因靜脈過深、過細或者閉鎖、栓塞可導致血管隱匿，使得常規物理檢查難以發現。本文選擇一側前臂AVF術失敗的終末期腎病患者，非手術側前臂頭靜脈隱匿，應用血管超聲檢查頭靜脈，總結頭靜脈隱匿的原因，對超聲評價認為適合行AVF術者進行術后隨訪，旨在探討血管超聲檢查在AVF術前的應用價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇浙江大學醫學院附屬第二醫院2010-10—2011-12收治的一側前臂AVF術失敗的終末期腎病住院患者51例，其非手術側前臂頭靜脈隱匿。其中男33例，女18例，年齡23～85（59±16）歲。肥胖患者2例，體重指數（BMI）為35～40kg/m2，全身水腫患者1例，檢查側前臂有頭靜脈反復注射或針管留置史的患者7例。

1.2 儀器和方法 采用日本TOSHIBA公司Aplio XG（SSA-790A）超聲診斷儀，PLT-805AT線陣探頭（頻率5～12MHz）。患者取仰臥位,檢查側肢體外展與軀干呈60°，腕部可適當墊高，結合二維及彩色多普勒超聲由遠心端向近心端檢查。采用間斷加壓法，探查頭靜脈通暢情況，重點對頭靜脈內徑、走行、位置、深度等進行測量和評定，并作出體表描記。然后在上臂使用止血帶結扎加壓2min，以使靜脈充盈，觀察頭靜脈內徑，了解頭靜脈擴張膨脹能力。常規探查檢查側肢體肱動脈、橈動脈、尺動脈，明確有無狹窄或閉塞，管壁有無鈣化。檢查時應保持常溫，動作須輕柔，應用足量耦合劑，圖像盡量放大，并調整聚焦點，以得到更清晰的圖像。上肢動脈無狹窄或閉塞，橈動脈內徑＞1.6mm，管壁無明顯鈣化及斑塊，頭靜脈通暢、擴張膨脹性好的患者擬行AVF術，術后觀察內瘺“成熟”情況。AVF的成熟依據2006版《NKF-K/DOQl血管通路的臨床實踐指南》標準：AVF內徑足夠大，能夠保證成功的穿刺、提供足夠的血流量，這個過程至少需要1個月。肥胖患者術中行頭靜脈周圍局部脂肪切除術，使頭靜脈位置趨向淺表。全身水腫患者，先行透析，水腫消退后再手術。對于內徑過小的頭靜脈術中適當進行擴張[1-3]。

2 結果

2.1 頭靜脈隱匿超聲檢查結果 頭靜脈血栓形成8例，超聲表現為靜脈管腔內充滿實質性低回聲，探頭加壓管腔不能被壓癟，彩色多普勒顯示管腔內無明顯血流信號或見部分再通的血流信號，其中，有反復靜脈注射史或針管留置史7例（圖1），無反復靜脈注射史或針管留置史1例；頭靜脈閉鎖8例，超聲表現為靜脈變細，管壁閉合，上臂使用止血帶加壓后，靜脈管腔不擴張或局部增寬，最寬約0.7mm；頭靜脈細31例，管腔內徑約0.7～1.8（1.3±0.3）mm，內透聲好，未見明顯異常回聲，探頭加壓可以壓癟，彩色多普勒探及血流信號（圖2），其中26例上臂使用止血帶加壓后，靜脈管腔擴張，擴張幅度約0.3～1.2（0.53±0.21）mm，擴張百分比19%~129%，平均（45±28）%（圖3），余5例靜脈管腔未見明顯擴張；3例頭靜脈位置過深，其中肥胖2例，全身水腫1例，超聲顯示靜脈前緣距離體表約6～10mm，靜脈內徑約2.1~ 2.5mm，管腔內透聲好，未見明顯異常回聲，探頭加壓可以壓癟，彩色多普勒探及血流信號，上臂使用止血帶后，管腔均增寬，擴張幅度約0.5～0.9mm，擴張百分比31%～39%；1例頭靜脈未及。

2.2 隨訪結果 31例頭靜脈偏細的患者，26例經使用止血帶結扎加壓靜脈管腔明顯增寬，其檢查側上肢動脈無狹窄或閉塞，橈動脈內徑＞1.6mm，管壁無明顯鈣化及斑塊，行AVF術，術后1個月隨訪，26例（100%）達成熟標準。

圖1 靜脈留置針后，頭靜脈內血栓形成（箭頭所示）

圖2 上臂止血帶結扎加壓前頭靜脈內徑（箭頭所示）

圖3 上臂止血帶結扎加壓2 min后頭靜脈內徑（箭頭所示）

3 討論

AVF術是運用血管外科技術人為建立的一條動靜脈之間的短路，為血液透析提供長期而有效的能進行體外循環的血管通路。1966年Cimino和Brescia首次將前臂遠端橈動脈和頭靜脈直接吻合作為透析患者首選的長期血管通路，現已廣泛應用于臨床，成為首選透析通路，我們稱其為“標準內瘺”或“第一級血管通路”[4]。其優點是：療效確切；遠期通暢率高；感染率低，血栓形成發生率低，血流量穩定；操作相對簡單、費用低廉。

前臂淺靜脈由手掌、背側的淺靜脈在前臂移行形成，主要分為頭靜脈、貴要靜脈及前臂正中靜脈三條主干靜脈，是手部及前臂血液回流的主要通道，同時主干靜脈之間存在著形式多樣、廣泛的靜脈交通支，從而形成了錯綜復雜的淺靜脈網。頭靜脈起自手背靜脈網的橈側，沿前臂下部的橈側、前臂上部和肘部的前面以及肱二頭肌外側溝上行，再經三角胸肌間溝行至鎖骨下窩，穿深筋膜注入腋靜脈或鎖骨下靜脈。頭靜脈上行過程中，由于遠端至近端不斷有新的靜脈屬支匯入，其管徑逐漸增粗[5]。如頭靜脈細或閉鎖、位置深、留置穿刺針或反復靜脈穿刺致血栓閉塞等因素常導致靜脈隱匿，致使常規物理檢查難以發現。有研究稱，臨床上20%～50%的患者僅作常規物理檢查無法滿足臨床需要。以往DSA被視為診斷血管病變的金標準，能反映血管形態改變的動態信息，圖像清晰，分辨細小血管。但DSA為有創檢查，并發癥發生率較高，同時它不能用于孕婦以及碘過敏和腎功能不全的患者[6]。血管超聲因探頭頻率高，二維圖像分辨率好，既可觀察到血管形態、結構、病變的范圍，又能實時和動態檢測血流動力學情況，彌補了DSA的一些不足；且檢查安全、無創、經濟，可重復進行，無檢查禁忌證，相對DSA更具優勢。

本文51例檢查側頭靜脈隱匿的患者，根據靜脈的解剖位置及特點，其中50例頭靜脈經血管超聲均容易探及，1例未及，考慮頭靜脈存在變異。通過血管超聲觀察50例隱匿頭靜脈的走行、深度、內徑，管腔內有無血栓或閉塞等，結果發現其中存在頭靜脈不同程度的靜脈管腔變細31例，頭靜脈血栓形成8例，頭靜脈閉鎖8例，位置過深3例。提示通過血管超聲檢查，能夠了解頭靜脈隱匿的原因，并能及時發現頭靜脈閉鎖或血栓閉塞等無法進行AVF術的指征，避免對該類患者進行手術，免除了患者的痛苦及經濟損失[7-9]。8例頭靜脈血栓形成患者追溯病史，7例有反復靜脈注射史或針管留置史，說明對終末期腎病患者應加強對前臂或上臂靜脈的保護，避免靜脈穿刺或放置留置管[10]。

Wong等[11]研究稱，所有AVF術發生早期失敗的病例，橈動脈內徑均≤1.6 mm。多數研究一致認為，橈動脈動脈內徑以＞1.6 mm標準為宜。Mendes等[12]在沒有應用止血帶情況下測量頭靜脈內徑，內徑≤2mm時內瘺成功率為16%，而＞2mm時為76%。多數研究對于頭靜脈內徑多推薦：在不用止血帶時內徑以＞2mm為宜，而在應用止血帶靜脈擴張后測量內徑以＞2.5mm為宜[13]。本文26例行AVF術患者，術前超聲顯示其檢查側上肢動脈均無狹窄或閉塞，橈動脈內徑＞1.6mm，管壁無明顯鈣化及斑塊。檢查側頭靜脈管腔偏細，管腔內徑均≤2mm，平均（1.3±0.3）mm，經上臂止血帶結扎加壓后發現管腔均見明顯擴張，手術結果顯示26例（100%）均達成熟標準，成功率明顯高于文獻報道。

頭靜脈壁內含有膠原纖維、彈性纖維和平滑肌，使管壁具有一定的彈性，靜脈容積會隨著管腔內壓力的改變而發生變化，這種生物力學特性稱之為靜脈順應性。靜脈順應性反映靜脈的可擴張性、管壁的彈性。通過上臂止血帶結扎加壓，前臂大量血液潴留，使前臂靜脈的管腔內壓力增加，引起靜脈容積增大。利用血管超聲測量上臂應用止血帶前、后前臂頭靜脈內徑增加程度可反映靜脈容積變化，間接反映靜脈的順應性（即可擴張性、管壁彈性）。Malovrh[14]分析頭靜脈擴張膨脹性與AVF結局之間的關系，結果顯示應用止血帶后，造瘺成功病例增加了48%。

綜合文獻及本文研究結果，筆者認為血管超聲檢查結合上臂應用止血帶結扎加壓來觀察頭靜脈內徑增加程度，可估測頭靜脈的擴張能力及管壁彈性，對預測內瘺是否充分成熟具有重要作用，而術前頭靜脈內徑并非AVF能否成功的決定性因素。

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2012-06-04）

（本文編輯:馬雯娜）

310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院超聲科（葉瑞忠、劉學明，葉瑞忠系在職研究生，現在浙江省人民醫院超聲科工作）；浙江省人民醫院超聲科（徐佩蓮、葛偉東、朱佳琳），腎內科（沈曉剛、沈泉泉）

劉學明，E-mail:xueming_liu@126.com