75例腹膜透析患者終止治療原因分析

蔡旭東 費劍英 裘曉蕙 何強

75例腹膜透析患者終止治療原因分析

蔡旭東 費劍英 裘曉蕙 何強

腹膜透析是治療慢性腎衰竭的重要替代治療方法之一。它具有獨到的優點,能提供持續性超濾、對血流動力學影響小，可延遲血管通路的使用，患者生活質量較佳[1]，且可較好地保護殘余腎功能。盡管腹膜透析技術在不斷進步，對心肺功能差無法耐受血液透析、無法建立動靜脈血管內瘺及無條件做血液透析患者尤為適用，但仍有部分患者因為種種原因終止腹膜透析治療。本研究分析腹膜透析患者終止腹膜透析治療的原因,并探討延長患者行腹膜透析的對策，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇浙江大學醫學院附屬第一醫院2004-03—2012-08不臥床持續性腹膜透析≥3個月的尿毒癥患者共194例，男102例，女92例；年齡13～84（54.62±16.87）歲。其中慢性腎小球腎炎（CGN）107例、糖尿病腎病68（DN）例、高血壓腎病（HN）12例、痛風性腎病2例、狼瘡性腎炎1例、成人型先天性多囊腎4例。均采用美國百特公司提供的1.5%及2.5%葡萄糖乳酸鹽透析液，交換3～4次/d，2 000ml/次。

1.2 方法 終止腹膜透析治療的患者根據終止治療的原因分為死亡組、改血液透析組，繼續持續性腹膜透析的患者和腎移植患者設為對照組。記錄患者開始透析時的白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（Scr）及肌酐清除率（Ccr），腹膜透析相關性感染發生情況以及死亡原因。

1.3 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以 表示,采用單因素方差分析，組間樣本均數比較采用LSD-t檢驗，構成比及率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 終止治療情況和原因 本組194例患者終止腹膜透析治療75例，終止治療率為38.66%；其中男43例，女32例；年齡23～84（56.21±18.20）歲；透析時間6.5～62.5（29.25±18.88）月。其中，DN 38例（50.67%），CGN 32例（42.67%），HN 3例（4.0%），痛風性腎病 1例（1.33%），成人型先天性多囊腎1例（1.33%）。終止治療原因包括：死亡48例（64.0%）、轉為血液透析20例（26.67%）、腎移植7例（9.33%）。心血管事件死亡15例（31.25%）；難治性腹膜炎死亡12例（25.0%）；腦出血死亡13例（27.08%）；惡性腫瘤死亡7例（14.58%）；自殺死亡1例（2.08%）。難治性腹膜炎轉血液透析13例（65.0%）；腹膜透析不充分轉血液透析7例（35.0%）。

2.2 終止治療患者一般資料 見表1。

表1 終止治療患者一般資料比較[例（%）]

由表1可見，死亡組患者年齡大于對照組（F=21.56，P＜0.05），原發病的構成比死亡組DN患者高于對照組（χ2=17.65，P＜0.05）。

2.3 終止治療患者開始腹膜透析時的相關實驗室指標 見表2。

表2 終止治療患者開始腹膜透析時的相關實驗室指標

由表2可見，死亡組患者開始透析時的Scr高于對照組（F=107.72，P＜0.05）、Ccr低于對照組（F=19.76，P＜0.05），死亡組、改血液透析組患者開始透析時的ALB和Hb均低于對照組（F=88.62、29.38，均P＜0.05）。

2.4 腹膜透析患者感染并發癥比較 見表3。

表3 腹膜透析患者感染并發癥比較[例（%）]

由表3可見，改血液透析組感染發生率與對照組相比差異具有統計學意義（χ2=18.28，P＜0.05）。

3 討論

近年來，腹膜透析治療在我國得到了快速發展，進行此項透析治療的人數逐年增加，但仍有較高的終止治療率。本研究觀察到我院透析中心的終止治療率達38.66%，最常見的終止治療原因為死亡，占總終止治療的64.0%，其次為轉血液透析治療和腎移植。

Ramon等[2]研究證實,心腦血管系統疾病是透析患者最主要的死亡原因。本研究結果也表明，心腦血管系統疾病是導致腹膜透析患者死亡的主要原因，占終止治療總數的58.3%。導致死亡的另一重要原因是感染，占終止治療總數的25.0%，主要病因菌為耐藥金葡菌和霉菌。文獻報道腹膜炎占持續性腹膜透析技術失敗的13%～54%[3]。腹膜炎的發生主要與患者的抵抗力低下有關，加之無菌操作不嚴格，連接導管及腹膜透析管在拆接時被細菌污染，或腸道寄生菌穿透腸壁進入腹腔造成感染[4]。對于腹膜炎重點在于預防，應向患者反復強調無菌操作的重要性，妥善固定導管防止牽拉，保持大便通暢，及時處理便秘或腹瀉等異常情況，并加強營養支持。尋找安全有效的腹膜透析方式，降低腹膜炎的發生率，對提高持續性腹膜透析的技術、生存率至關重要。此外，抗生素的不適當使用使細菌的耐藥性增加，一些難治性耐藥菌感染，尤其是耐藥金葡菌和霉菌，往往治療效果較差，應及早拔管。

近年來的研究表明，營養不良、炎癥反應與心血管病密切相關，常同時發生于腹膜透析患者,因此又稱為營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化（MIA）綜合征[5]。本組資料中，具有MIA綜合征表現的患者病死率明顯增加。還有研究表明，與非糖尿病腹膜透析患者相比，糖尿病腹膜透析患者預后差，死于心血管疾病的人數要高出2～3倍。本資料中，死亡組的28例DN患者均伴有MIA綜合征，同時顯示死亡組DN患者明顯高于對照組，提示DN導致的終末期腎?。‥SRD）預后不良，這可能與糖尿病和心血管疾病兩者具有共同的炎癥反應基礎及相似的血管內皮功能損傷的狀態，存在更為明顯的MIA綜合征有關[6]。

本資料還顯示，死亡組患者開始透析時的殘余腎功能明顯較差。有研究證實，殘余腎功能對腹膜透析患者生存預后影響具有獨立的影響性，是腹膜清除效能不能彌補的，不能簡單地將其與腹膜清除率等同對待；除了能有效清除小分子物質外，殘余腎功能還有代謝和穩定血流動力學方面的作用,這些作用可積極預防腹膜透析患者心血管事件的發生、改善營養狀態和提高生活質量[7]，故建議ESRD患者盡早進行腎臟替代治療。

本資料顯示，透析不充分不是持續性腹膜透析患者終止腹膜透析治療的主要原因，但透析不充分、容量負荷過重仍然是腹膜透析患者心血管并發癥發生的重要影響因素。因此，臨床上應重視腹膜透析患者的容量狀態，限制患者水鹽攝入并及時調整透析方案。充分透析應指：一定透析劑量時（充分透析劑量），再增加透析劑量患者的病死率不會下降，但如低于此劑量則病死率增高[6]。臨床上對于透析充分性的評價,一方面根據尿毒癥癥狀的緩解情況,另一方面多從溶質清除的角度即根據Kt/V、Ccr是否達到目標水平來判斷[7]。DOQI指南推薦腹膜透析患者每周尿素Kt/V值應達到2.0或以上[8]。隨著腹膜透析時間的延長，殘余腎功能逐漸下降、腹膜轉運功能逐漸減退，患者容易出現溶質清除不佳，此時應及時增加透析劑量、延長透析時間或及時轉為血液透析。

本文結果中有1例患者因自殺死亡退終止腹膜透析治療。目前越來越多的腹膜透析患者因家庭、經濟、缺少與人交流等原因，出現心理問題，包括抑郁癥等，嚴重者易選擇自殺結束生命，因此建議我們社會、醫護人員、患者家庭成員要多關心這類患者，多交流，及時發現心理問題，及時治療。

綜上所述，死亡是持續性腹膜透析患者終止腹膜透析治療的主要原因，患者死亡的主要原因為心腦血管事件和感染，高齡、糖尿病、殘余腎功能差、貧血和營養不良是影響患者生存的危險因素，早期腎臟替代治療、積極改善貧血和營養狀況，以改善患者生活質量，提高患者存活率。

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2012-11-12）

（本文編輯：馬雯娜）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心（蔡旭東系在職研究生，現在寧波市醫療中心李惠利醫院工作）；寧波醫療中心李惠利醫院腎內科（費劍英、裘曉蕙）

何強，E-mail：strong_he@163.com