關節鏡下帶線錨釘技術治療肩袖損傷療效分析

陳剛 潘界恩 薛鳴豐 張玉山 俞葉鋒 戴加平 龔遂良

關節鏡下帶線錨釘技術治療肩袖損傷療效分析

陳剛 潘界恩 薛鳴豐 張玉山 俞葉鋒 戴加平 龔遂良

肩袖亦稱旋轉袖，是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成的一組具有相似功能的肌群，是維持肩關節穩定的主要解剖構造，其發病率占肩關節疾病的17%～41%[1]。隨著肩關節鏡技術的進步，肩袖的治療也取得長足發展[2]。肩袖撕裂的修補術正逐漸由開放手術轉向關節鏡下微創手術，肩關節鏡下治療肩袖損傷逐漸成為臨床關注的熱點。近年來，我院對9例肩袖撕裂患者行關節鏡下帶線錨釘技術進行修補，療效良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009-03—2010-02我院收治的肩袖撕裂患者9例，男5例，女4例，年齡22～67歲，平均47.2歲。左肩3例，右肩6例；有明確外傷史7例；病程1～6個月，均經過保守治療，效果不佳。均有患肩疼痛，活動時加重，7例有靜息痛。均有肩外展、前屈無力，肩外側緣壓痛6例。Neer撞擊征陽性7例，Jobe Test試驗陽性6例。術前均拍攝肩關節正位和岡上肌出口位X線片，根據Bigliani肩峰分型標準：Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，MR檢查均確診有肩袖損傷。1.2 治療方法 患者采用Groos的改良側臥位，后傾30°，上肢于外展30°、屈曲10°位，牽引力為5kg。關節灌注液為等滲鹽水，每3 000ml加人質量濃度為1g/L的腎上腺素1mg，采取控制性降壓，將收縮壓控制在95～100mmHg，手術操作前將肩關節解剖輪廓用記號筆標出，同時標出關節鏡人口，鏡下操作，常規后入路行盂肱關節檢查，評價關節軟骨、盂唇、二頭肌腱及肩袖情況，對合并損傷給予相應處理。然后經后入路鏡入肩峰下間隙，檢查肩袖情況，確定撕裂的大小和類型。本組中發現肩袖呈現新月形撕裂（圖1，見插頁）7例，“L”形撕裂2例。確定肩袖撕裂的類型后，在肩峰下作減壓（圖2，見插頁）：先用刨刀切除肩峰下滑囊，首先確定肩峰的前外側緣，再用磨鉆行肩峰成形。暴露肩袖斷端，分離肌腱周圍粘連，盡量使肩袖在無張力下吻合，肩袖止點部做骨槽，骨槽中置入直徑5.0mm帶線錨釘（圖3，見插頁），對于新月形撕裂5例，通過Lasso（Arthrex公司產品）縫合穿引器過線后，鏡下打結固定，將撕裂肌腱重建于止點（圖4，見插頁）；對于L形撕裂，先將長的撕裂緣以邊對邊方式無張力縫合，再將剩余的橫軸撕裂緣通過錨釘重建于止點上。創口縫合后，常規用羅哌卡因封閉肩胛上神經及創緣。術后即以三角巾懸吊患肢，第2天開始被動前屈及肩關節外旋練習，并逐漸增加角度；6周后開始主動活動，同時行三角肌及肩袖肌力訓練。康復訓練的進度和強度視撕裂的大小和修復的張力而定。

1.3 結果 采用美國加州洛杉磯大學UCLA肩評分標準[3]，根據肩關節疼痛、功能、主動向前上舉的角度、肌力及患者主觀滿意度進行評分，總分35分，包括疼痛評分10分、功能評分10分、關節前屈角度評分5分、前屈肌力評分5分、患者滿意度5分。優：34～35分，良：28～33分，可：21～27分，差：0～20分。9例隨訪4～12個月，平均9個月。UCLA評分：術前為（14.2±3.2）分，術后為（30.7±4.1）分，差異有統計學意義（t=15.086，P＜0.01）。優7例，良2例，優良率為100%。術中及術后均未出現明顯并發癥，所有患者均對手術效果滿意。

2 討論

肩袖損傷是肩關節疼痛和功能障礙常見病因，其診斷相對復雜，易誤診為肩周炎。MRI檢查在肩袖損傷診斷中的突出優勢已逐步得到國內外學者的肯定[4-5]。近年來，關節鏡檢查更被認為是診斷肩袖撕裂的金標準[6]。

越來越多的研究證明，手術治療在肩袖損傷的治療中占有重要地位。陳疾忤等[7]認為，手術的目的在于修補撕裂的肩袖面重建力偶平衡、清除不穩定的撕裂緣、擴大間隙、去除撞擊因素等。傳統切開手術需切斷三角肌起始部才能完成肩峰下減壓，可能導致晚期嚴重問題[8]，如三角肌無力、盂肱關節前上方不穩等；另外，無法進行盂肱關節探查，對盂唇、軟骨、二頭肌腱的損傷無法處理。

目前，關節鏡下肩袖修補術的手術技術日益成熟[9]，鏡下肩袖修補術有許多優點[10-11]：可以同時探查和處理盂肱關節內的疾患，方便地觀察到肩袖撕裂的部位，創傷小，術后康復進程快。但關節鏡下肩袖修補術需要更多的手術設備，手術時間更長，對手術醫師的技術要求更高。根據Neer理論[12]，肩袖修復有4項重要原則：完全閉合缺損，避免喙肩弓下撞擊，保留三角肌止點以及積極康復。因此有學者認為，肩峰下減壓是肩袖修復不可缺少的組成部分。通過術中觀察發現，本組患者肩袖撕裂的部位基本上與前肩峰增生的骨質相對應，這也間接說明了撞擊因素的存在。因此本組患者均進行了鏡下肩峰成形術，增加肩峰下容量；在肩峰成形術中，關節鏡下操作可以保留三角肌在肩峰的止點，避免剝離三角肌止點后可能引起的三角肌止點不愈合，同時也加快了術后康復。

Cordasco等[13]認為，與關節側組織相比，滑囊側肩袖具有較多神經纖維和血管組織，若僅行肩峰成形而不縫合肩袖，術后疼痛往往不能緩解；并認為滑囊側部分撕裂和撕裂厚度超過50%的關節側部分撕裂應予以縫合。筆者認為，對于滑囊側部分撕裂，應積極予以縫合；對于關節面一側的肩袖損傷，可以運用穿針定位標記的方法在滑囊側進行成形修補。為降低肩袖縫合時的張力，對于粘連嚴重的患者，應正確使用氣化、刨刀等充分松解粘連，使肩袖組織可以輕松牽拉至大結節。同時應注意避免在肩過度外展位將縫線打結固定，防止肩關節內收時斷端張力過大，縫合失敗。有效控制出血、保證鏡下視野清晰是手術順利完成的關鍵因素，可采取如下措施：（1）全麻下采取控制性降壓，將收縮壓控制在95～100mmHg；（2）關節灌注液中加入腎上腺素；（3）使用射頻汽化儀。有條件者可使用灌注泵，但壓力一般不超過60mmHg，以防液體過多滲入皮下組織。

術中完成鏡下縫合時，只有正確識別撕裂的形狀，才能決定相應的縫合方式。術中應使用組織夾持鉗，觀察斷端前后不同部位的移動程度，確定撕裂的形狀。對于新月形撕裂，由于肌腱回縮不多，可直接應用錨釘行止點重建；而U形撕裂和L形撕裂，須先行肌腱端端縫合，再應用錨釘。為增加錨釘的抗拔出應力，術中錨釘擰入角度應與肩袖肌腱平面成45°，擰入后應適度牽拉釘尾縫線，測試錨釘能否拔出。同時，為了使縫線對肌腱的切割作用最小化，我們增加修補結構固定點的數目，也就是根據撕裂程度，最大可能的多放置錨釘。本組患者最少放置2枚錨釘，最多放置了3枚錨釘。另外，重建止點處必須打磨成新鮮創面，以促進肌腱與骨之間的愈合。確定精確的入路，熟悉鏡下解剖，熟練使用肩關節鏡操作器械，掌握鏡下過線技術，是手術成功的必要條件。筆者早期使用Lasso縫合穿引器，近年來采用Scorpion縫合穿引器過線，手術更簡便，縫合時間更短。在插入錨釘并且穿線后，筆者常規用SMC結鎖定縫合處完成手術。

[1] 劉玉杰,盧世壁.肩袖損傷的診斷和進展[J].中華創傷雜志,1998,14 (5):340-342．

[2] 姜春巖,馮華,洪雷,等.肩袖損傷的關節鏡下治療[J].中華外科雜志, 2006,44(4):249-253.

[3] Ellman H.Arthroscopie subacromial decompression:analysis of one to three year results[J].Arthroscopy,1987,3(3):173-181.

[4] 劉曉薇,丁曉毅.肩關節不穩定因素的影像學評估[J].國際骨科學雜志,2008,29(4):237-238.

[5] Teefey S A,Rubin D A,Middleton WD,et al.Detection and quantificationofrotatorcufftears[J]．J Bone JointSurg,2004,86A(4):708-716．

[6] Weber S C.Arthroscopic debfideme nt and acromiophty verstls mini-open repairinthetreatment of significant partial-thickness rotatorcuftears[J].Arthroscopy,1999,15:126-131.

[7] 陳疾忤,陳世益.肩袖損傷的治療進展[J].國外醫學·骨科學分冊, 2004,25(2):92-94.

[8] 王會仁,程飚.老年退行性肩袖撕裂的研究進展[J].老年醫學與保健, 2008,14(4):248-250.

[9] 肖健,崔國慶,王健全.關節鏡下肩袖縫合術治療肩袖撕裂[J].中華骨科雜志,2007,27(11):824-827.

[10] 程飚,李伯休,陳意磊,等.關節鏡下手術治療老年退行性肩袖撕裂的療效分析[J].中華手外科雜志,2007,23(6):330-332.

[11] 尹銳鋒,李振武.關節鏡下小切口肩袖修補術修復肩袖撕裂22例療效觀察[J].山東醫藥,2007,47(30):114.

[12] Neer CS II．Shoulder reconstruction[M].Philadelphia:Saunders,1990:427-433．

[13] Cordasco F A,Backer M,Craig E V,et al.The partial-thickness rotator cuff tear:is acromioplasty without repair sufficient[J].Am J Sports Med,2002,30:257-260．

2012-01-04）

（本文編輯：歐陽卿）

314000 嘉興市第二醫院骨科