嚴重創傷患者D-二聚體水平的變化及意義

何革 吳川峰 陳春悅

嚴重創傷患者D-二聚體水平的變化及意義

何革 吳川峰 陳春悅

目的 探討嚴重創傷患者D-二聚體水平的變化及意義。方法 選取嚴重創傷患者411例（創傷組）及體檢健康者400例（對照組）。創傷組患者分別于術后24、96h抽血，以膠體金免疫滲透試驗定量檢測D-二聚體水平。對照組一次抽血檢測D-二聚體水平。 結果 創傷組術后24、96h的D-二聚體陽性率及水平均顯著高于對照組（均P＜0．01）。創傷組中38例（9．2%）術后發生創傷性深靜脈血栓（TDVT），術后24、96h的D-二聚體水平均明顯高于對照組（均P＜0．01）。創傷組中未發生TDVT的373例患者術后24、96h的D-二聚體水平均明顯低于發生TDVT者（P＜0．05或0．01）。發生TDVT者術后24h的D-二聚體高水平者（1．9%）顯著多于未發生TDVT者（65．8%），差異有統計學意義（P＜0．01）。 結論 血漿D-二聚體水平的監測對嚴重創傷患者TDVT的發生具有一定的提示意義，對患者的治療及預后亦具有重要意義。

創傷 創傷性深靜脈血栓 D-二聚體

創傷包括物理刺激、化學刺激，可引起機體發生應激反應，使體內各種炎性介質、細胞因子、組織因子大量釋放，其中各種因素相互影響，互為因果[1]。不同性質的創傷和創傷后不同時期機體的代償反饋機制也不同，因此創傷的預后各異。創傷性深靜脈血栓（TDVT）是創傷患者的主要并發癥之一。相關文獻報道，50%左右的TDVT患者可發展成為下肢靜脈血栓形成后遺癥，栓塞區域遠端瘀血、腫脹，甚至因缺血發展至肢端潰瘍、壞疽而致殘，重者可并發致死性肺栓塞[2]。骨科大手術后TDVT的發生率為43.2%，其中50%～70%并發肺栓塞，20%～30%因未接受正確治療而死亡[3]。若能早期診斷明確，并及時治療，病死率可大大下降。D-二聚體是血栓形成和溶解的特異性分子標志物，其動態變化對發生嚴重創傷后血栓性疾病的預測、臨床治療決策的擬定等十分重要。本研究旨在探討嚴重創傷患者D-二聚體水平的變化及意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-10浙江省中西醫結合醫院收治的411例嚴重創傷患者（觀察組），男289例，女122例，年齡22～67（35.76±10.51）歲。創傷嚴重程度評分為17.3～38.2（23.9±6.1）分。致傷類型：交通傷357例，墜落傷54例。受傷部位：四肢傷157例，胸部外傷115例，腹部外傷112例，復合性傷27例。另擇同期體檢健康者400例作為對照組，均無血栓栓塞性及出血性疾病，并且在檢測前2周內未服用過任何藥物。其中男227例，女173例，年齡20～48（33.8±9.64）歲。兩組患者性別及年齡的差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組患者分別于術后24、96h時用美國BD真空靜脈采血器抽取抗凝血3ml，4℃下3 000r/min離心20min，分離血漿，-20℃保存備用。采用挪威Nycomed Pharma AS公司提供的D-二聚體定量測定試劑盒進行D-二聚體檢測，并嚴格按照操作規程操作。記錄患者6個月內的病情變化，尤其是否并發TDVT。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件。各組D-二聚體陽性（＞500μg/L）分布以例數表示，組間比較采用Kruskal-Wallis χ2檢驗。D-二聚體水平均以表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 兩組對象D-二聚體水平的比較 術后24h監測結果顯示：創傷組D-二聚體陽性367例（89.3%），其中500～2 000μg/L者379例、＞2 000μg/L者32例，總體水平592.1～3 091.2（1 894.2±725.3）μg/L；對照組D-二聚體陽性21例（5.3%），總體水平87.2～533.8（155.9± 49.3）μg/L；兩組D-二聚體陽性率及總體水平的差異均有統計學意義（均P＜0.01）。術后96h檢測結果：創傷組D-二聚體陽性305例（74.2%），其中500～2 000μg/L者400例、＞2000μg/L者11例，總體水平521.6～2506.1（1616.3±451.5）μg/L；對照組D-二聚體陽性21例（5.3%），總體水平87.2～533.8（155.9±49.3）μg/L；兩組D-二聚體陽性率及總體水平的差異均有統計學意義（均P＜0.01）。2.2 創傷組中發生與未發生TDVT者D-二聚體的情況 創傷組中38例（9.2%）術后發生TDVT，術后24、96h的D-二聚體水平分別為1 678.2～3 091.2（2 543.9±732.5）、1 388.4～2 506.1（2 164.5±657.8）μg/L，均明顯高于對照組的D-二聚體水平（均P＜0.01）。創傷組中未發生TDVT的373例患者術后24、96h的D-二聚體水平分別為592.1～2 365.2（1 725.2±515.7）、521.6～1 844.2（1 304.1±211.7）μg/L，均明顯低于對應時點發生TDVT者D-二聚體水平（P＜0.05或0.01）。發生TDVT的38例中24、96h時分別有25例（65.8%）和11例（28.9%）D-二聚體水平＞2 000μg/L，未發生TDVT的373例中僅7例（1.9%）術后24h的D-二聚體水平＞2 000μg/L，差異有統計學意義（P＜0.01）。

3 討論

臨床上TDVT的發生多為創傷所致，包括手術引起靜脈內膜損傷，創傷反應、手術輸血、敗血癥、全身炎癥反應等激活抗凝系統，或是固定制動和長期臥床使得下肢和盆腔靜脈受壓引起靜脈回流受阻等。纖維蛋白原在形成不溶性纖維蛋白的過程中，纖維蛋白單體變形為網狀多聚體，血栓形成并開始自溶時，血栓就會降解為大小不規則的D、E等多肽小片段，其中之一即為D-二聚體。D-二聚體是血栓形成和溶解的特異性分子標志物。創傷后D-二聚體升高是血栓形成后繼發纖溶的結果[4]。

目前，TDVT的主要治療方法為抗凝治療、溶栓療法及手術治療，但臨床療效并不理想。由于高達50%的TDVT患者自創傷發生到靜脈血栓栓塞形成，甚至發展廣泛或導致肺栓塞猝死前無明顯臨床表現，因此尋找一種簡便、安全、快速、特異性、準確度高的早期診斷或檢測方法，是國內外學者積極探討的問題[5]。隨著臨床對TDVT認識的不斷深入和對“未病先防，已病防變”這一理念的重視，眾多學者不再僅致力于血栓的治療研究，而是將疾病的預防和預測作為重要的研究方向。

D-二聚體是由可溶性纖維蛋白原單體復合物經因子Ⅷa作用后，在γ-γ鏈和α-α鏈之間形成γ-谷氨酰胺-賴氨酸交聯，變成穩定的纖維蛋白。交聯纖維蛋白經纖溶酶降解，生成多種降解產物，D-二聚體是其中一種特異性終末產物。D-二聚體水平的升高反映繼發性纖溶活性的增強，可作為體內高凝狀態和纖溶功能亢進的分子標記物[6]。有報道認為，發生嚴重創傷時D-二聚體顯著升高，其程度可因創傷的嚴重性而增加，發生TDVT的危險性也越高[6]。楊帆等[7]研究發現，血漿D-二聚體水平對患者TDVT、創傷預后具有預測價值。本文結果顯示，創傷組患者TDVT發生率為9.2%，其術后24、96h的D-二聚體水平均明顯高于創傷組中未發生TDVT的患者；而且38例術后24h的D-二聚體高水平表達率顯著高于發生TDVT的373例患者（65.8%、1.9%），提示2 000μg/L對臨床診斷TDVT具有一定的意義。而術后96h無明顯差異，推測可能與術后的積極治療及抗凝藥物的使用有關。

TDVT形成是創傷的一個主要并發癥，血液處于高凝狀態對其發生、發展有明顯影響，但早期臨床表現不明顯，不易發現而延誤治療[8]。若能通過臨床評估、D-二聚體水平測定、血管超聲等無創檢查，對TDVT進行早期診斷并及時治療，將具有重要的臨床意義。

[1] 劉廣湘,李麗,李學鋒,等．多發傷患者血清促炎介質水平與創傷預后的相關性[J]．中華創傷雜志,2008,24（2）:103-105．

[2]Shapiro S S．Treating thrombosis in the 21st century[J]．N Engl J Med,2003,349(18):1762-1764．

[3]Liew N C,Moissinac K,Gul Y．Postoperative venous thromboembolism in Asia:a critical appraisal of its incidence[J]．Asian J Surg,2003,26(3):154-158．

[4]趙叔斌．血漿D-二聚體的測定及臨床應用[J]．寧夏醫學,2000,22(6): 376．

[5]楊松運,何興川．創傷性深靜脈血栓預測指標的近期研究進展[J]．中國矯形外科雜志,2009,17(14):1074-1076．

[6]Wada H,Kobayashi T,Abe Y,et al．Elevated levels of soluble fibrin or D-dimer indicate high risk of thrombosis[J]．J Thmmb Haemost,2006,4(6):1253-1258．

[7]楊帆,劉亞波,王滿宜,等．創傷患者深靜脈血栓形成與D-二聚體的相關性[J]．山東醫藥,2010,50(44):20-21．

[8]金星,秦紅松,尚德俊,等．206例下肢深靜脈血栓形成的治療與體外血栓檢測分析[J]．山東中醫學院學報,1996,20(5):325-327．

Plasma D-dimmer levels in patients with severe trauma and its clinical significance

Trauma Traumatic deep venous thrombosis D-dimmer

2013-01-10）

（本文編輯：歐陽卿）

310003 杭州，浙江省中西醫結合醫院外科（何革），中心實驗室（陳春悅）；浙江中醫藥大學第二臨床學院（吳川峰）

陳春悅，E-mail：zhitree@hotmail.com

【 Abstract】Objective To evaluate the clinical significance of plasma D-dimmer levels in patients with severe trauma．Methods Four hundred and eleven patients with severe trauma(trauma group)and 400 healthy subjects(control group)were included in this study．The plasma D-dimmer levels were measured by colloidal gold immune infiltration method in controls and in trauma patients at 24 and 96h after surgery respectively．Results The D-dimmer positive rate and plasma levels at 24 and 96h after surgery in trauma patients were significantly higher than those of normal controls (P＜0．01)．Traumatic deep vein thrombosis (TDVT)developed in 38 patients(9．2%),whose 24 and 96 h D-dimmer levels were significantly higher than that of control group (both P＜0．01)and 373 trauma patients without TDVT developed (P＜0．05 or 0．01)．The rate of high D-dimmer levels at 24h in TDVT patients was significantly higher than that in non-TDVT trauma patients(65．8%,1．9%,P＜0．01)．Conclusion High plasma D-dimmer level may indicate the development of traumatic deep vein thrombosis in patients with severe trauma．