支氣管內超聲引導針吸活檢術的臨床應用

徐有祖 金英英 吳小脈 馮加喜 楊國玲

支氣管內超聲引導針吸活檢術的臨床應用

徐有祖 金英英 吳小脈 馮加喜 楊國玲

支氣管內超聲引導針吸活檢術（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是近年來發(fā)展較快的一項新技術。2002年凸面探頭超聲支氣管鏡（CP-EBUS）的研發(fā)成功，使實時EBUS-TBNA成為現實。與常規(guī)經支氣管鏡淋巴結活檢術相比，因為有超聲的實時監(jiān)測，EBUS-TBNA提高了穿刺的準確性，避免因穿刺損傷大血管，增加了操作者的安全性[1]。由于EBUS-TBNA在明確肺癌縱隔淋巴結分期以及判斷縱隔和肺門腫大淋巴結良、惡性方面具有較好的敏感性、特異性和準確性，因此這一技術的臨床應用價值日益得到人們的關注。筆者共為20例縱隔和（或）肺門淋巴結腫大患者進行了EBUS-TBNA，現總結報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2012-02—06在我院就診的縱隔和（或）肺門淋巴結腫大患者20例，男13例，女7例；年齡19～82歲，中位年齡56歲。臨床表現：刺激性咳嗽18例，痰中帶血4例，胸悶、氣短4例，胸痛3例，無明顯癥狀1例（因體檢行胸部X線檢查發(fā)現縱隔占位）。所有患者行EBUS-TBNA前均先行胸部CT或者常規(guī)纖維支氣管鏡（纖支鏡）等檢查。胸部CT檢查均提示單站或多站縱隔淋巴結（氣管旁及隆突下）和（或）肺門淋巴結腫大（短徑≥1cm），單純的縱隔淋巴結腫大而肺內未見病變者10例。所有患者均無嚴重心、肺功能不全以及凝血機制障礙等相關禁忌證。

1.2 方法 手術操作前禁食、水6h，鼻導管吸氧，監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，先予2%利多卡因經環(huán)夾膜穿刺麻醉，患者平臥后予2%利多卡因經鼻滴注。首先進行常規(guī)支氣管鏡檢查，徹底清理氣道內分泌物，減少對后續(xù)檢查的干擾，并在聲門和氣管內用2%利多卡因追加麻醉。使用搭載電子凸陣掃描的超聲支氣管鏡（BF-UC260F-OL8,日本Olympus公司）經口進入氣道檢查目標淋巴結和周圍血管，淋巴結檢查根據國際分期系統(tǒng)[2]。超聲頂端安放水囊，充盈水囊并調節(jié)支氣管鏡前端使其貼緊氣道黏膜，雙顯示屏同時顯示超聲圖像及支氣管鏡在管腔內的位置，掃描頻率7.5MHz。超聲影像的加工通過超聲圖像處理裝置（EU-C60，日本Olympus公司），凍結超聲圖像后記錄目標淋巴結直徑，使用22號專用穿刺吸引針（NA-201SX-4022，日本Olympus公司），在實時超聲指導下利用突刺法透過氣管壁進入病灶，當超聲圖像上顯示穿刺針位于病灶內后，在活檢針尾端連接負壓注射器，來回移動穿刺吸引針進行抽吸。穿刺前啟用多普勒功能防止穿刺吸引針穿入血管。對目標淋巴結和腫塊進行3次穿刺，若能順利取得組織標本，2次穿刺即可。細胞學涂片檢查由同1位有經驗的醫(yī)生盲法完成，得到的組織學標本固定在福爾馬林液中，石蠟包埋制成切片后行組織學檢查。

1.3 評判標準 EBUS-TBNA穿刺標本細胞或組織病理學檢查明確診斷為惡性者，定義為陽性；無明確惡性證據或良性者，則定義為陰性。將EBUS-TBNA陽性結果作為患者最終確診依據。

2 結果

本組20例患者共穿刺縱隔或肺門23組淋巴結，右側第4組淋巴結（4R組）14例次，10R組1例次，11R組4例次，7R組3例次，左側第10組淋巴結（10L組）1例；每個部位共進行1～3次穿刺，平均1.98次。20例患者中送檢細胞病理學20例，組織病理學18例，組織病理標本送檢率90.0%。以23組穿刺區(qū)域計算，送檢細胞病理學23例次，組織病理學21例次，組織病理標本送檢率91.3%。結果EBUS-TBNA陽性8例，其中小細胞癌3例，腺癌2例，鱗癌1例，低分化癌1例，無法確定具體類型的非小細胞肺癌1例，其中2例患者表現為單純的縱隔淋巴結腫大而肺內未見病變。1例患者行淋巴結穿刺并進行表皮生長因子受體（EGFR）基因21種突變檢測，提示21號染色體外顯子突變。EBUS-TBNA陰性12例，其中診斷為結節(jié)病1例，結核性淋巴結炎1例，正常或增生淋巴結10例。EBUS-TBNA診斷增生淋巴結的10例患者中，1例肺內結節(jié)伴縱隔淋巴結腫大的患者行淋巴結穿刺考慮炎性增生，隨后進行外科胸腔鏡手術確診為肺結核，縱隔淋巴結炎性增生；1例轉至上海行縱隔鏡檢查診斷為結節(jié)病；1例縱隔多發(fā)淋巴結腫大的患者淋巴結穿刺結果為炎性增生淋巴結，至上級醫(yī)院行PET-CT檢查，結果提示良性病變，其余陰性患者通過隨訪來明確是否真陰性，現仍然隨訪中。在EBUS-TBNA過程中患者均能很好耐受操作，操作過程中5例術中出現低氧，但停止檢查和加大氧流量后很快恢復。所有患者未發(fā)生氣胸、縱隔氣腫、縱隔大血管破裂出血等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

診斷不同原因引起的縱隔淋巴結腫大的檢查方法可分侵襲性和非侵襲性檢查，非侵襲性檢查包括CT、MRI、PET-CT，但是這類方法缺乏足夠的敏感性、特異性和準確性。侵襲性檢查包括縱隔鏡檢查術、傳統(tǒng)的經氣管支氣管針吸活檢術（TBNA）以及食管超聲內鏡引導下穿刺活檢術（endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA）等，這類方法有一定的敏感性、特異性，但仍存在局限性。縱隔鏡雖然是診斷縱隔淋巴結轉移及病變的“金標準”，但該檢查創(chuàng)傷相對較大，需要全身麻醉、氣管插管，其產生的嚴重并發(fā)癥也不容忽視[3-4]。傳統(tǒng)TBNA的使用范圍與縱隔鏡檢查相似，但其在進行縱隔淋巴結的穿刺活檢時，只能根據胸部CT檢查結果判定解剖部位進行“盲穿”，難度較大，準確性也有限，其成功率與操作者的經驗水平密切相關[1]。EBUS-TBNA屬于微創(chuàng)技術，相對安全，能耐受纖維支氣管鏡檢查的患者基本能耐受該項檢查，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，可以發(fā)現直徑2～3mm的淋巴結，其穿刺成功率不受淋巴結大小、位置的影響，可用于治療后復查。有研究顯示，EBUS-TBNA對肺癌診斷的敏感性與縱隔鏡類似，可使部分患者免除縱隔鏡的檢查，從而減少患者的痛苦并降低醫(yī)療費用[5]。Herth等[6]報道了502例縱隔或肺門淋巴結腫大患者，經EBUS-TBNA穿刺572枚淋巴結，診斷敏感性94%、特異性100%、陽性預測值100%，無并發(fā)癥出現。Chandra等[7]通過分析氣管鏡超聲針吸活檢檢查對縱隔及肺門淋巴結病變的診斷成效，發(fā)現氣管鏡超聲針吸活檢檢查特異性為100%、陽性似然比為5%、敏感性為92%、陰性似然比為13%，中等證據可以確認，說明無論是在惡性或是非惡性的情況下，利用氣管鏡超聲針吸活檢對于縱隔及肺門淋巴腫大有高度診斷成效。

CP-EBUS是一種在支氣管鏡前端安裝超聲探頭的設備，結合專用的吸引活檢針，可以在實時超聲引導下行經支氣管針吸活檢術（TBNA），搭載的電子凸陣掃描的彩色能量多普勒同時可以幫助確認血管的位置，防止誤穿血管。穿刺吸引針的外徑為22G，部分患者可以獲得組織樣品，具有安全、準確的特點。EBUS-TBNA的主要適應證：（1）肺癌患者的縱隔分期；（2）肺內腫瘤的診斷；（3）不明原因的肺門和（或）縱隔淋巴結腫大的診斷；（4）縱隔腫瘤的診斷；（5）非小細胞肺癌新輔助化療后的縱隔再分期。

筆者使用CP-EBUS對患者縱隔淋巴結進行了EBUS-TBNA，取得了較滿意的病理組織。本組資料中診斷為肺癌8例，特別是只有縱隔淋巴結腫大的2例患者，筆者認為經EBUS-TBNA確診對患者是既經濟又能減少痛苦的好方法。EBUS-TBNA取得的淋巴結組織也可以進行免疫組化和EGFR突變檢測，這與Chen[8]等報道EBUS-TBNA取得的淋巴結組織可以進行EGFR和T790M突變檢測一致，也為肺癌患者EGFR突變檢測提供了更多的標本選擇。本組中所有患者都能耐受此檢查，在檢查穿刺過程中無嚴重并發(fā)癥出現。

總之，EBUS-TBNA是診斷氣管旁及縱隔病變安全、有效的方法。

[1]Yasufuku K,Nakajima T,Fujiwara T,et al．Role of endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration in the management of lung cancer[J]．Gen Thorac Cardiovasc Surg,2008,56 (6):268-276．

[2]Mountain C F,Dressler C M．Regional lymph node classification for lung cancer staging[J]．Chest,1997,111(6):1718-1723．

[3]Yasufuku K,Chiyo M,Koh E,et al．Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for staging of lung cancer[J]． Lung Cancer,2005,50(3):347-354．

[4]Lemaire A,Nikolic I,Petersen T,et al．Nine-year single center experience with cervical mediastinoscopy:complications and false negative rate[J]．Ann Thorac Surg,2006,82(4):1185-1189．

[5]Eckardt J,Licht P B．Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for mediastinal staging of lung cancer and diagnosis of intrathoracic lesions[J]．Thorac Cancer,2010,1 (1):41-43．

[6]Herth F J,Eberhardt R,Vilmann P,et al．Real-time endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration for sampling mediastinal lymph nodes[J]．Thorax,2006,61(9):795-798．

[7]Chandra S,Nehra M,Agarwal D,et al．Diagnostic accuracy of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle biopsy in mediastinal lymphadenopathy:A systematic review and metaanalysis[J]．Respir Care,2012,57(3):384-391．

[8]Chen F,Miyahara R,Sato T,et al．Usefulness of endobronchial ultrasound in patients with previously treated thoracic malignancy [J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(1):34-37．

2012-07-12）

（本文編輯：嚴瑋雯）

317000 浙江省臺州醫(yī)院呼吸內科（徐有祖、吳小脈、馮加喜），病案室（金英英），內鏡中心（楊國玲）

徐有祖，E-mail：xuyouzu@sina.com