蔣學祿治療子宮內膜異位癥經驗撮要

周 正 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053

蔣學祿 浙江省中醫院婦科

蔣學祿治療子宮內膜異位癥經驗撮要

周 正 浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 杭州 310053

蔣學祿 浙江省中醫院婦科

子宮內膜異位癥 中醫治療 蔣學祿

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）簡稱內異癥，是指具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜以外的部位出現、生長、浸潤、反復出血，可形成結節及包塊。主要臨床表現為持續加重的盆腔粘連、疼痛、不孕等[1]。中醫無子宮內膜異位癥病名，多散見于“痛經”、“月經過多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中。蔣學祿主任醫師從事婦產科臨床、教學、科研工作20余年，應用中醫藥治療子宮內膜異位癥積累了豐富的臨床經驗，療效顯著。筆者隨師臨證，受益匪淺，茲就其經驗介紹如下。

1 病因病機

內異癥病因復雜，呈多源性，目前主要有子宮內膜種植學說、體腔上皮化生學說、淋巴及靜脈播散學說、誘導學說等[2]。蔣老師根據臨床表現辨證認為，該病屬血瘀證，以瘀血阻滯沖任、胞宮為基本病機。其病因或為寒凝，或為氣滯，或為熱灼，或為氣虛，或為腎虛，導致血不循經，逸出脈外，阻于沖任、胞宮，形成瘀血而發病。《婦科玉尺》有云：“要之婦人積聚之病，雖屬多端，而究其實，皆血之所為。”大部分內異癥患者均有不同程度的瘀血存在。瘀血內阻，經行不暢，不通則痛，則發為痛經；瘀阻胞脈，新血不得歸經，或瘀傷脈絡，絡傷血溢，則月經過多、經期延長；瘀阻胞脈，沖任不能相資，兩精不能相搏，則致不孕。而臨床體檢可觸及卵巢腫物，或盆腔包塊及觸痛結節，均為有物可征。故蔣老師認為該病病在血分，總屬血瘀，血瘀是該病的病理實質。

2 治療以活血化瘀為大法

蔣老師指出，多種原因可導致血瘀，如寒凝、氣滯、熱結、氣虛、腎虛等。正如《景岳全書·婦人規·血癥》所云：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之。其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而以成癥矣。”但無論何種原因所致血瘀，其基本病機均為瘀血阻滯沖任、胞宮，故均應以活血化瘀為治療大法。在抓住這一本質的基礎上，分清寒熱虛實，辨證論治，或兼以祛寒，或兼以行氣，或兼以清熱，或兼以補腎，使瘀滯得去，虛者得補，胞脈得暢，則諸癥自除。

3 辨證論治

3.1 氣滯血瘀型 患者素性抑郁，或郁怒傷肝，致氣機不暢，血行遲滯，瘀血內阻沖任、胞宮而致病。證見經前、經期下腹脹痛拒按并逐年加重，經行不暢，經血色暗有塊，塊下痛減，可伴見胞中積塊固定不移、乳房或胸脅脹痛等，舌暗有瘀點、瘀斑，脈沉澀。治宜行氣活血、祛瘀止痛。代表方膈下逐瘀湯，藥用桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、三棱、莪術、柴胡、香附等。方中三棱、莪術破血行氣；桃仁、紅花活血化瘀；當歸、川芎理氣活血；柴胡、香附疏肝理氣，兼以調經。全方共奏行氣活血，祛瘀止痛之功。

3.2 寒凝血瘀型 患者因經期、產后攝生不慎，或感受寒邪，或久居陰冷之地，或為生冷所傷，致寒凝血脈，瘀阻胞脈、胞宮，或胞中結塊而致病。證見經前或經期下腹冷痛，得熱痛減，月經或推后，色暗有塊，或伴形寒肢冷，面色蒼白，舌暗滯，苔白，脈弦緊。治宜溫經化瘀止痛。代表方少腹逐瘀湯，藥用小茴香、玄胡、川芎、當歸、高良姜、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、香附等。方中肉桂、小茴香、高良姜溫經散寒除濕；當歸、川芎、赤芍養血活血行瘀；玄胡、五靈脂、蒲黃化瘀止痛；桃仁、紅花、香附行氣活血。全方共奏溫經散寒，活血化瘀之效。

3.3 熱灼血瘀型 患者素體陽盛，或肝郁化熱，或濕蘊化熱，致熱灼胞脈，血溢脈外，血熱搏結成瘀，瘀阻沖任、胞宮而發病。證見經期或經前后發熱，腹痛拒按，痛連腰骶，伴口苦咽干，煩躁不寧，大便干結，舌紅，苔薄黃，脈弦數。治宜清熱活血祛瘀。代表方大黃牡丹皮湯，藥用大黃、丹皮、桃仁、芒硝、柴胡、半夏、黨參、黃芩等。方中大黃、芒硝瀉熱導滯，軟堅散結；桃仁、丹皮活血破瘀，散瘀消癥；黃芩、半夏散結消瘀清熱；并佐以柴胡、黨參疏肝理氣、益氣健脾以驅邪。全方清熱活血，消瘀散結。

3.4 氣虛血瘀型 患者先天稟賦不足，或后天失養，耗傷氣血，氣虛運血無力，血行遲滯致瘀，阻于沖任、胞宮而發病。證見經期或經后腹痛，喜溫喜按，經血色淡質稀，面色少華，倦怠乏力，或伴見肛門墜脹，大便不實，舌淡胖，邊有齒痕，脈細弦或澀。治宜益氣行瘀。代表方桃紅四物湯合四君子湯，藥用桃仁、紅花、熟地、當歸、川芎、赤芍、黨參、白術、黃芪等。方中熟地、當歸滋陰養血調經；川芎、赤芍活血行氣散瘀；桃仁、紅花活血化瘀；合黨參、白術、黃芪補中益氣，氣旺則瘀血自去，諸癥自平。

3.5 腎虛血瘀型 患者稟賦不足，或房勞多產，致腎氣虧損，陽氣不足，失于溫煦，血脈凝滯，瘀阻沖任、胞宮而發病。證見經期或經后小腹墜痛，腰脊酸楚，頭暈目眩，月經先后無定期，量或多或少，不孕或屢孕屢墮，舌暗滯，脈沉細而澀。治宜益腎活血化瘀。代表方右歸丸合桃紅四物湯，藥用熟地、山藥、制附子（先煎）、肉桂、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角片（先煎）、當歸、川芎、桃仁、紅花、牛膝等。方中附子、肉桂、鹿角片培補腎陽；熟地、山茱萸、枸杞子、山藥滋陰益腎，養肝健脾；菟絲子、杜仲補益肝腎，合當歸、川芎養血和血行氣；桃仁、紅花活血化瘀，牛膝活血通經并引藥下行。全方益腎活血，行氣化瘀。

4 典型病例

患者，女，28歲，2012年1月25日初診。患者以往無痛經史，自2010年婚后不久呈漸進性痛經，以經前至經行中期為甚，痛連腰骶。月經周期基本正常。末次月經日期：1月10日，經量多，質稠，色深紅，夾有血塊。婚后2年余未避孕未孕。舌紅，苔黃膩，脈弦數。婦科檢查：子宮后位，正常大小，活動受限，右側附件可觸及囊性包塊，直徑約3cm，有壓痛。卵巢癌抗原45.67U/mL。盆腔B超示：右側附件區見一大小3.0cm×3.2cm囊性腫塊，左側未見明顯異常。診斷：子宮內膜異位癥。中醫辨證屬熱灼血瘀，藥用大黃15g，丹皮10g，桃仁12g，芒硝6g，柴胡12g，半夏6g，黃芩10g，紅藤、敗醬草各20g，忍冬藤、當歸各12g，川芎10g，生地12g，山茱萸10g。1天1劑，水煎早晚分服，每次200mL。并佐以本院院內制劑復方忍冬藤口服液。2月10日二診：末次月經：2月8日，經量稍多，質中，色鮮紅，經行腹痛較前好轉，舌紅，苔薄黃，脈弦澀，上方改紅藤、敗醬草各10g，去生地、山茱萸，加用赤芍10g。3月12日三診：末次月經：3月9日，經量中，經行腹痛不明顯，舌紅，苔薄微黃，脈弦細，上方改大黃、紅藤、敗醬草各10g，加用熟地、益母草、菟絲子各15g，茯苓、白術各10g，配合中藥保留灌腸。隨癥又加減治療2個月經周期，諸癥消失。2012年6月25日，月經過期13日未行，查尿HCG陽性。孕后一般情況可，未訴特殊不適。

［1］豐有吉.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：357-361.

［2］樂杰.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：326.

2013-04-20

蔣學祿，Tel：13758212668；E-mail：jxl1208@163.com