我院ICU侵襲性真菌感染患者預后回歸分析

程旭萍 張為民 趙 定 吳木瑩 浙江省東陽市人民醫院重癥監護室 東陽 322100

我院ICU侵襲性真菌感染患者預后回歸分析

程旭萍 張為民 趙 定 吳木瑩 浙江省東陽市人民醫院重癥監護室 東陽 322100

侵襲性真菌感染 重癥監護室 回歸分析當前侵襲性真菌感染（IFI）的發病率有明顯增高趨勢，研究表明，在過去的幾十年中ICU患者IFI發病率不斷增加[1]，約占醫院感染的8%～15%[2]。IFI的發生使患者的住院費用大幅度上升，從而增加患者家庭及社會的經濟負擔，IFI的死亡率較高，即使能幸存者其生活質量亦受到明顯影響。本文通過對我院ICU近年來診斷IFI患者的臨床資料做一回顧性分析，探討ICU真菌感染及影響其預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 參照2007年《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》[3]，收集我院ICU2010年1月—2012年12月確診或臨床診斷為侵襲性真菌感染患者166例的病歷和侵襲性感染診斷報告。所有患者符合院內感染診斷標準[4]，根據結局將166例患者分為存活組97例，男64例，女33例，年齡16～88歲，平均（62.84±16.03）歲，病程5～191天，平均（48.06±38.11）天，APACHⅡ評分4～27分，平均（14.85±5.12）分；死亡組69例，男54例，女15例，年齡25～98歲，平均（69.88±13.70）歲，病程5～178天，平均（36.40±34.00）天，APACHⅡ評分10～32分，平均（19.11±5.73）分。

1.2 研究方法 收集患者一般信息和疾病既往史，包括：①性別、年齡、基礎疾病（包括有無糖尿病、腫瘤、器官移植、肝硬化、創傷、胰腺炎、休克、腎功能不全、心功能不全、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、免疫系統疾病等病史）。②危險因素：記錄患者在發生IFI前接受的有創檢查和治療（包括留置胃管、留置導尿管、中心靜脈導管、動脈置管、氣管切開、機械通氣、持續血液凈化、輸血、腹部手術及引流情況、免疫抑制和抗菌藥物應用等）；③評分：分別記錄收入ICU時、診斷IFI時及診斷后7天、28天時的APACHⅡ評分；④臨床轉歸：將死亡和病情垂危而自動出院者統計為死亡，病情好轉和治愈統計為存活。

1.3 統計學方法 應用SPSS15.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法，計量資料采用t檢驗。將單因素分析P≤0.10的納入Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基礎疾病對IFI預后的影響 對存活組與死亡組的基礎疾病，進行單因素分析，見表1。再將單因素分析中P值≤0.10的因素（腫瘤、創傷、休克、腎功能不全）納入二分類的Logistic多元回歸分析，結果發現創傷和休克與IFI預后的關系較為密切（OR分別=3.298和0.281，P均＜0.05）。

2.2 IFI預后相關的危險因素 對存活組與死亡組的危險因素進行單因素分析，發現性別、年齡、血制品、APACHEⅡ評分P＜0.10，見表2。再將其納入二分類的Logistic多元回歸分析，發現年齡和APACHEⅡ評分與IFI預后的關系較為密切（OR分別=0.470和0.925，P均＜0.05）。其中APACHEⅡ評分的P值＜0.01，提示APACHEⅡ評分對IFI患者的預后有重要的參考作用。

2.3 抗真菌治療對IFI預后的影響 166例患者中有147例曾使用抗真菌藥物，其中存活92例（62.6%），死亡55例（37.4%）；19例未曾應用抗真菌藥物，其中存活5例（26.3%），死亡14例（73.7%）。抗真菌治療組的死亡率明顯低于未抗真菌治療組（χ2=9.112，P=0.003）。

3 討論

近年來，隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及各種侵入性操作的廣泛應用，ICU患者往往全身有較多置管，多數無法進行腸內營養，因此使得正常定植的條件致病真菌，以及環境中的真菌易于侵入深部組織和血液。大多數IFI患者發病前沒有免疫抑制基礎疾病，這可能與疾病本身較嚴重或治療等因素導致的免疫功能紊亂有關[1-2、5]。

本研究通過統計分析發現基礎疾病中以創傷及休克與預后關系較密切，可能與創傷與休克患者住院時間較長有一定關系。有研究[6-9]指出ICU中IFI的發病高峰是在入ICU后10天左右，8天以后念珠菌定植及侵襲性疾病的發生率有較明顯上升。本調查中71.7%的IFI患者是在入ICU后8天內出現感染的，可能與本ICU內轉入患者較多，多數患者在轉入ICU前已有較長一段住院時間有關。

高齡是導致IFI患者死亡的高危因素，166例IFI患者中年齡65歲以上占66.3%,與以往研究[10-11]基本相同，提示老年人容易發生真菌感染，可能與老年人免疫功能、屏障功能、抗真菌能力下降有關。其它高危因素在兩組患者中無顯著差異，可能與本ICU中患者病情重，絕大部分患者都曾留置氣管插管、中心靜脈導管、動脈導管、胃管及導尿管等各種引流管有關（人工氣道開放81.9%，機械通氣84.3%，留置中心靜脈導管92.8%，動脈置管95.8%，留置胃管92.2%，留置導尿管95.2%）。另外，應該重視APACHEⅡ評分，它不僅是侵襲性真菌感染的高危因素[12]，對于IFI患者預后的判斷亦有重要參考意義。

目前雖有更多的抗真菌藥物可供臨床選擇，但抗真菌藥物的廣泛應用導致耐藥菌株的產生，真菌流行病學的改變，直接影響著臨床醫生選擇藥物及抗真菌治療的效果。本調查中發現是否應用抗真菌藥物與預后直接相關，提示臨床診斷IFI即應給予抗真菌治療，即搶先治療，搶先治療能明顯改善患者的預后。抗真菌藥物的選擇可參考所檢測到的真菌種類而定，治療應足量、足療程，以免復發[13]。抗真菌治療組的死亡率明顯低于未治療組，可能與兩組病例未隨機分組及病例數相差懸殊有關，因本文只是做一回顧性分析，無法控制分組因素，存在一定缺陷。

綜上所述，IFI可發生于有各種基礎疾病的患者，以休克、創傷與預后的關系較為密切，高齡及高APACHEⅡ評分是導致患者死亡的高危因素。及時抗真菌治療可以改善IFI患者的預后。

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2013-06-05

程旭萍，E-mail：cxp1245@163.com；Tel：13967430700