經三角肌小切口鎖定鋼板微創內固定治療肱骨近端骨折

林格生 賈雪峰 鄧紅平 浙江省武義縣第一人民醫院 武義 321200

經三角肌小切口鎖定鋼板微創內固定治療肱骨近端骨折

林格生 賈雪峰 鄧紅平 浙江省武義縣第一人民醫院 武義 321200

肱骨近端骨折 微創手術 鎖定鋼板

肱骨近端骨折占骨折總數的4%～5%，對于不穩定骨折，目前多數學者傾向于手術治療。傳統的經三角肌胸大肌入路鋼板內固定治療肱骨近端骨折是目前常用的方法，但仍存在剝離范圍較廣，大結節及后側顯露不佳，血運破壞大等缺點，存在骨折延遲愈合、不愈合，肱骨頭缺血性壞死，肩袖損傷大結節骨折移位復位固定欠佳，肩關節僵硬等問題。特別是肱骨近端骨折老年人多，要求盡量小的手術創傷，盡量早地進行活動，以降低手術風險，提高療效。我們自2008年7月—2012年2月應用經三角肌小切口鎖定鋼板內固定治療肱骨近端二、三、四部分骨折28例，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

本組28例，男19例，女9例，年齡45～75歲，平均63歲；致傷原因：車禍傷10例，摔傷18例；均為閉合性骨折；根據Neer分類標準，二部分骨折11例，三部分骨折12例，四部分骨折5例。所有病例術前均常規行正位、腋位X線檢查及三維CT重建，以明確骨折移位情況。

2 方法

2.1 手術方法 臂叢麻醉下，仰臥位，患肩墊高，肩峰下外側縱切口，長約3～5cm，沿肌纖維方向鈍性分離三角肌并向兩側牽開，在肩峰下5cm處三角肌橫向縫合一針，以防三角肌進一步裂開分離損傷腋神經，暴露肱骨大結節及骨折端，牽引復位，在透視下通過撬撥及手法推壓骨折塊達到在軸線和旋轉上基本復位。初步復位，術中盡量減少剝離大小結節上軟組織，避免手術造成的肱骨頭血供障礙。選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板，經三角肌插入，鋼板置于結節間溝后緣0.5～1.0cm，有大結節骨折者放置靠后以固定大結節，近端置于大結節上，頂點低于大結節頂點約5mm，避免術后肩峰撞擊綜合征的風險，遠端皮膚做5cm左右接應切口以顯露鋼板遠端，再用1.5mm克氏針臨時固定鋼板近端并與大結節貼附，在保持肘關節屈曲外旋，保證30～40°后傾的狀態下進一步牽引復位。用1.5mm克氏針臨時固定鋼板遠端。C型臂X線機透視下骨折端對位對線滿意，鋼板貼附良好后，鋼板遠近端使用導向器做向導，預鉆孔并測深后選擇合適長度的鎖定螺釘旋入并鎖定。一般近端各使用4枚鎖定螺釘固定，遠端3枚鎖定螺釘固定。若近端骨折塊粉碎嚴重，應用可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行縫合固定。

2.2 術后處理 手術能緩解疼痛、消除不穩定，術后不再制動，予上肢中立位懸吊，并根據術中直視下肩關節的被動活動范圍，并結合患者的骨折類型、合并損傷、固定牢固程度以及患者配合程度來決定術后功能鍛煉的時間和強度，盡快恢復上肢功能。l周后開始在指導下進行輔助主動活動，必要時給予止痛劑；2周后鼓勵患者進行肩關節正常范圍內的活動。術后6～8周，經X線片證實骨折愈合后開始抗阻力主動活動鍛煉。記錄手術時間、出血量、切口長度、術后并發癥、骨折愈合時間。定期隨訪，并采用肩關節Constant評分標準[1]評價療效，總分100分，其中主觀指標中疼痛15分、日常活動能量20分；客觀指標中肩關節活動度40分、肌力25分。

3 結果

本組病例手術時間30～75min，平均45min；出血量40～120mL，平均95mL；近端切口長度4～5cm，平均4.5cm；遠端切口長度5～6cm，平均5.5cm。28例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均13.5個月。28例骨折均得到骨性愈合，平均愈合時間7周，無腋神經損傷，無復位丟失，未發現肱骨頭壞死。按肩關節Constant評分標準，優14例，良10例，中4例，優良率85.7%。

4 討論

肱骨近端骨折屬近關節面或經關節面的骨折，大結節和小結節為肩袖的附著處，骨折后易發生移位。大多數的三部分骨折肱骨頭和小結節之間沒有骨折線，成為一個整體，在肩胛下肌的牽拉下多數內旋移位，而大結節在岡上肌、小圓肌的牽拉下，多數外旋、后方移位；如果是四部分骨折，小結節骨折塊通常在肩胛下肌的牽拉下內旋或內移，且復位后也難以維持，而大、小結節的位置對術后功能恢復很關鍵，大、小結節移位直接影響肩袖功能。對于骨折涉及肱骨外科頸和大、小結節，Neer分型為二、三、四部分骨折就需手術治療[2]。肱骨近端的血供主要由發自腋動脈的旋肱前后動脈，通過弓狀動脈和肩袖提供，骨折本身即可導致上述營養血管損傷，如術中再進行廣泛的軟組織剝離將導致血供進一步破壞，使骨折不愈合，肱骨頭壞死的風險升高。因此，比較經典的胸大肌三角肌間隙進路，經三角肌小切口一方面易于顯露外旋、后方移位的大結節，另一方面手術操作盡量減少軟組織的剝離，損傷小[3]。本組病例采用肩峰下外側小切口經三角肌入路，損傷小，出血少，可直接顯露骨折干骺端及移位的大小結節，無需廣泛暴露與剝離，對骨折端血運影響小，降低骨折不愈合甚至肱骨頭缺血性壞死的風險，術后恢復快。從本組病例觀察，對三角肌的損傷輕微，沒有特別的影響手術后的功能鍛煉，符合微創原則。鎖定鋼板近端邊緣帶有多個縫合孔，有利于粉碎嚴重的小骨塊的縫合固定及合并肩袖損傷的修補，也可作為克氏針臨時固定的通道，術中可充分利用。這種入路保留了血供，但骨折處視野不充分，骨折可能只是在軸線和旋轉上基本復位，這是與直視下復位相比的缺點。

應用鎖定鋼板可以通過經三角肌小切口插入，復位后螺釘在鋼板的兩端與鎖定鋼板鎖定結合后的釘一板結構，形成整體穩定性，不依賴鋼板與骨骼之間的摩擦力，形成一種對骨折的內支架固定機制，對鋼板下骨膜及骨皮質不構成壓迫，又不影響骨折端的髓內循環系統，對局部血運破壞少，較好地保護局部內環境的穩定性。不同方向的螺釘鎖孔，提供多枚成角鎖定螺釘交叉固定的選擇，螺釘方向覆蓋整個肱骨頭，使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體。鋼板本身的角穩定和軸向穩定性的鎖定螺絲釘能防止應力作用下的復位丟失，有利于骨折的順利愈合。肱骨近端骨折多見于老年骨質疏松（OP）患者[4]，鎖定鋼板能更好支持早期功能鍛煉。

鑒于肱骨近端解剖結構的特殊性，外側微創置入鋼板時仍會面臨腋神經損傷的風險。趙春明等[5]對102肩的解剖發現，腋神經與肩峰前下緣的距離為5.7cm，故在做手術切口進行肩外側三角肌的分離時，切口距離肩峰前下緣應當在4.0cm以內，若需要對其進行延長切口時，應當先切開皮膚，而后對其肌纖維做鈍性分離。因此，在肩關節的前外側做皮膚切口，自肩峰向下沿三角肌肌纖維方向縱行劈開三角肌，分離的長度不超過4cm，則不會損傷腋神經，對三角肌前部和中部的肌纖維收縮也不會產生影響。本組病例近端切口僅長約4～5cm，無1例造成腋神經損傷。在熟悉腋神經解剖的前提下，術中不需常規探查腋神經。

在肱骨近端骨折治療過程中，正確認識骨折后的病理變化，提高手術技巧，充分利用干骺端韌帶牽拉原理復位以及術后的功能鍛煉是取得良好療效的關鍵。對于Neer三部分、四部分骨折，雖原則上要求達到對位對線良好，但如在具體操作中遇到困難，優先考慮將移位的結節骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復位固定，達到功能復位即可，而不強求對位。對于Neer四部分骨折，如伴肱骨頭脫位、半脫位以及關節內骨折，經三角肌小切口顯露困難，宜采用經典的胸大肌三角肌間隙入路。總之，經皮鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折可達到復位滿意、固定牢靠、對血運破壞小、術后早期肩關節功能鍛煉的目的，符合生物學固定的原則，具有許多特有的優點，在正確掌握手術操作技巧的前提下，是治療肱骨近端骨折的較好方法，值得推廣。

［1］Yian EH，Ramappa AJ，Arneberg O，et al.The Constant score in normal shoulders［J］.J Shoulder Elbow Surg，2005，14（2）：128-133.

［2］韓本松，范存義，曾炳芳.復雜性肱骨近端骨折的外科治療［J］.中國矯形外科雜志，2005，20：26-28.

［3］簡小飛，蔣林.經皮鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的臨床效果［J］.臨床外科雜志，2010，18（9）：636-637.

［4］高如峰.鎖定鋼板和傳統內固定治療老年肱骨近端骨折患者的療效對比［J］.中國老年學雜志，2011，31（9）：3288-3289.

［5］趙春明，范衛民，王青，等.肱骨近端解剖測量在人工肩關節置換中的意義［J］.中國臨床解剖學雜志，2008，26（5）：497-499.

修回日期：2013-05-11

2013-02-26