手術治療跟骨載距突骨折跟距脫位11例

馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 浙江省臺州骨傷醫院 臺州 317500

手術治療跟骨載距突骨折跟距脫位11例

馮濟陳 王金林 張金福 黃正霜 浙江省臺州骨傷醫院 臺州 317500

跟骨載距突骨折 跟距脫位 克氏針內固定

跟骨骨折占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，致殘率在20%以上[1]。跟骨關節內粉碎骨折多系高處墜落跟部著地所致，臨床常見，但臨床少見跟骨關節內骨折移位伴載距突骨折、跟距關節脫位的病例。我們于2007年1月—2012年6月共收治該類患者11例，經手術治療，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組11例，均為男性，年齡23～39歲，右足9例，左足2例，病程＜3h；均有高處墜傷史，伴有腰椎骨折4例，橈骨遠端骨折1例；患者足部畸形明顯，X線片、CT片提示跟骨底板斷裂無明顯移位，外側壁于后關節面前緣斷裂，載距突骨折與跟骨體分離，后關節面分內外兩塊，內側塊較小，翻轉嵌壓在跟骨體內，外側塊較大、較完整，脫位于距骨外側。

2 手術方法

6例單純骨折和1例伴橈骨遠端骨折患者急診手術，4例伴腰椎骨折者于傷后5天手術；椎管內麻醉6例，全麻5例。取跗骨竇外側小切口[2]約4cm,暴露關節腔，在后跟部沿底板上緣由后向前打入1枚2.0mm克氏針至骰骨，跟骨骨折撐開復位鉗支撐底板和距骨，將后關節面外側塊內移復位至距骨下緣（此高度尚不足），移除撐開器，血管鉗將后關節內側塊從跟骨體內撬起外移，直視下見與外側塊相互匹配（解剖復位），2枚2.0mm克氏針臨時固定，使用1枚4.0mm拉力釘、1枚3.5mm皮質釘固定，拔除克氏針，此時后關節面為一整體，跟骨骨折撐開復位鉗支撐復位恢復跟骨高度，跟骨內移復位跟距后關節面關系，從跟底后下經外側塊向距骨打入1枚2.0mm克氏針超關節固定，復位跟骰部外側壁，向后關節面打入1枚1.5mm克氏針固定。復位跟骨跟骰關節部骨塊，1枚1.5mm克氏針向骰骨固定，電透見骨折近解剖復位，按層縫合切口，不作石膏固定。

術后抬高患肢，常規使用抗生素2天，麻醉消失后即開始踝、足趾功能鍛煉。術后2周拆線，拆線后3天給中藥外洗方熏洗2周（本院協定方），每2周拍片復查1次（到術后第12周為止），8～10周復查CT，載距突愈合后拆除跟距關節克氏針，并開始下肢負重，6個月后拆除螺釘和其他克氏針。

3 結果

本組患者隨訪8～24個月，11例均在10周內骨折愈合，無切口感染，無距骨壞死，功能完全恢復。根據Greighton-Nebraska跟骨骨折評價標準[3]，從疼痛（活動時和休息時）、活動、運動范圍、原來工作勝任情況、鞋尺碼改變、腫脹六個方面評價得分均高于95分，11例全部為優。典型病例見圖1～5（封三）。

4 討論

跟骨后關節面移位骨折伴載距突骨折、載距突與體部分離、跟距脫位、跟骰半脫位的病例，臨床不多，文獻未見報道。臨床表現為跟骨后前觀內側壁明顯凹陷，載距突和后關節面內側一小部突出于內側壁最凹處以內。跟骨內側為負重側，壁厚而堅韌，在其他類型跟骨關節內粉碎骨折中，內側壁均相對完整較少粉碎，且載距突沒有骨折，是骨折復位的最先支撐點[4]。在本類型骨折中，載距突骨折與跟骨體分離，跟骨后關節面內側塊翻轉嵌壓在跟骨體內，外側塊相對完整脫位于距骨外側，跟骨底板有骨折，無移位；外側壁跟骰部亦有骨折，并向外側移位，跟骰呈半脫位狀態。其創傷機制可能是人體墜落時下肢外展外旋，跟部處于外翻位，載距突承受較多重力，暴力集中于內側壁，使其發生粉碎骨折[4]。手術復位中應充分利用底板的完整性，以距骨為中心，視載距突骨折塊與距骨為一體；如后關節內側塊下部骨質粉碎嚴重，骨質缺損較多，在外側塊回納至距骨下方后，切口內有足夠的操作空間，則先將后關節面內外側塊解剖復位，2枚螺釘固定（在固定時為了防止在螺釘擰入時產生微移動，臨時克氏針固定，可避免螺釘摩擦力產生的微旋轉移位），但此時由于沒有載距突防跟骨外側脫位功能且內側壁骨質損失較多，跟距關節極不穩定，跟骨有向外移位脫位傾向，不作跟距超關節固定，手術將趨于失敗。我們在復位后用1枚克氏針經過底部超關節固定，解決了跟距不穩定因素。待載距突內側壁骨愈合后拔除超關節克氏針，可保證手術成功。在負重前拔除克氏針又不至于增加創傷性關節炎的發生機會。本組采用微創手術，中藥外洗（有活血化瘀，通絡止痛，消腫和絡作用）能促使關節功能恢復，療效滿意，患者功能完全恢復。

［1］張世民，俞光榮，袁鋒，等.跟骨骨折的前瞻性隨機對照臨床研究［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（6）：463-466.

［2］閆國富，李志軍.經跗骨竇入路微創治療跟骨關節內骨折［J］.實用骨科雜志，2010，5：388-389.

［3］蔣協遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［S］.北京：人民衛生出版社，2005：253-255.

［4］馮濟陳，王金林，張金福，等.手術治療跟骨載距突下緣骨折、跟距關節脫位17例［J］.臨床骨科雜志，2012，15（6）：105.

修回日期：2013-06-03

2013-04-06