多排螺旋CT對頸部淋巴結結核的診斷價值

尤四峰 葉 云 杭州市紅十字會醫院放射科 杭州 310003

多排螺旋CT對頸部淋巴結結核的診斷價值

尤四峰 葉 云 杭州市紅十字會醫院放射科 杭州 310003

頸部淋巴結結核 CT 診斷

淺表淋巴結結核居肺外淋巴結結核的首位，其中以頸部淋巴結結核最多見[1]。為提高對頸部淋巴結結核CT診斷的認識，現對我院經病理確診的頸部淋巴結結核47例進行回顧性分析，探討頸部淋巴結結核的CT特征，以期提高對該病CT診斷的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年5月—2012年11月經病理證實的頸部淋巴結結核病例47例。其中男18例，女29例，男女比例1:1.6；年齡11～72歲，平均27歲，以中青年患者居多。臨床上表現為頸部單側或雙側無痛性腫塊或形成竇道破潰流膿，偶有低熱。其中8例患者伴發肺結核。

1.2 CT掃描技術 采用PHILIPS Brilliance16層螺旋CT掃描儀。掃描范圍自顱底至鎖骨水平，掃描條件管電壓120KV，管電流200mA，層厚3.0mm層距3.0mm。先進行CT平掃，然后用高壓注射器經靜脈注射碘海醇80～100mL，注射流率3mL/s，于注藥開始后30s、60s行雙期動態增強掃描，掃描參數同平掃。

1.3 圖像評價 由2名高年資的放射科醫師共同進行閱片，評價病變的部位、形態、密度、強化、有無鈣化及壞死等。對腫大淋巴結按美國癌癥聯合會（AJCC）和美國耳鼻喉頭頸外科學會根據影像學表現修訂后的淋巴結分組標準進行分組[2]。

2 結果

2.1 病變部位 47例中，右側受累21例，左側受累19例，雙側受累7例，以頸靜脈鏈下、中組及頸后三角組為好發部位。病變累及頜下及頦下淋巴結（Ⅰ區）2例（4.3%），頸內靜脈鏈上組（Ⅱ區）2例（4.3%），頸內靜脈鏈中組（Ⅲ區）11例（23.4%），頸內靜脈鏈下組及鎖骨上區（Ⅳ區）14例（29.8%），頸后三角區（V區）10例（21.3%）。病變累及一個以上區域8例（17%），其中包括上縱隔淋巴結（Ⅶ區）受累2例（4.3%）。未見頸前隙淋巴結（Ⅵ區）受累病例。

2.2 CT表現 依據病理和病變過程頸部淋巴結結核主要分為四型[3]：I型：結核結節及肉芽腫形成3例，表現為單一或散在的密度均勻的軟組織結節影與周圍組織分界清晰，CT增強掃描呈輕度均勻強化。Ⅱ型：淋巴結干酪樣壞死7例，腫大的淋巴結中心呈低密度，但淋巴結周圍的脂肪間隙尚能分辨，CT增強掃描呈環狀強化，中心低密度影更加清晰。Ⅲ型：淋巴結包膜壞死9例，腫大的淋巴結相互粘連、融合，并伴有周圍炎性浸潤，脂肪間隙消失。CT平掃病灶呈等低混雜密度影，增強掃描后病灶呈分隔狀或花環狀強化。Ⅳ型：淋巴結干酪樣壞死破潰并向周圍侵犯28例，病灶可形成融合的膿腔，其中7例通過竇道引流至皮膚表面，因頸部皮膚破潰流膿就診。CT增強掃描后表現為相互融合的較大面積低密度區，邊界不清，強化不規則。見圖1～4。

3 討論

頸部淋巴結結核按病理分型在CT分別表現為：I型為結節型或肉芽腫型，起病緩慢，一側或雙側有一至數個淋巴結腫大，質較硬，散在而可活動，無粘連，病理表現為多發結核性肉芽腫結節，因此時其內尚無壞死或僅出現微量壞死而CT不能顯示，CT平掃呈均勻的軟組織密度影，結核性肉芽腫血供豐富，增強后呈較明顯均勻強化。Ⅱ型為受累的淋巴結內見多個肉芽腫性病灶，中央見大片干酪樣壞死，淋巴結包膜未壞死，與周邊尚無粘連，病變中心呈低密度區，增強掃描邊緣呈環狀強化，其周圍脂肪間隙存在。Ⅲ型為浸潤型，淋巴結結構消失，中央見大片融合的干酪樣壞死區，周邊多表現為明顯的淋巴結周圍炎，與周圍組織有粘連，移動受限，平掃表現為多發中心低密度區，增強后邊緣環狀強化，其周圍脂肪間隙消失。Ⅳ型為膿腫型，腫大的淋巴結中心軟化，病變相互融合成較大的低密度區，邊緣厚且不規則的環狀強化，淋巴結正常結構消失，周圍脂肪間隙消失。膿腫自破或切開引流，創口經久不愈形成竇道。本組研究發現最多的是Ⅲ型和Ⅳ型，考慮造成此現象的原因主要是該病起病隱匿，臨床表現為無痛性腫塊，患者常不能自行發現，或部分患者因病灶較小、活動度好而不夠重視，未能及時診治。事實上上述各型常混合存在，因此其CT表現多樣。結核性淋巴結增大在增強前后的密度改變具有一定的特征性，尤其環狀強化和間隔狀強化有助于淋巴結結核的診斷[4]。

頸部淋巴結結核需與慢性淋巴結炎、惡性淋巴瘤、轉移癌等疾病鑒別。①頸部淋巴結炎：Ⅰ型淋巴結結核和淋巴結炎鑒別有一定困難，因為兩者影像上表現相似。慢性淋巴結炎多由口腔、鼻咽部慢性炎癥引起，受累淋巴結直徑多為0.5～1cm,邊界清，質地較軟[5]，頸淋巴結結核直徑多大于2cm，質地為中等或硬者占80.8%。Ⅱ型及Ⅲ型的淋巴結結核應與化膿性淋巴結炎鑒別，后者腫大的淋巴結常為單發，環狀均勻強化、壁厚，且無明顯壁結節和鈣化，而淋巴結結核常為多發，可出現分隔狀強化。②轉移性淋巴結：轉移淋巴結患者多數年齡較大，有原發腫瘤,尤其是頭頸部原發腫瘤病史，轉移淋巴結多發于上頸部，多表現邊緣強化及中央低密度。結核性淋巴結易融合成團，與鄰近肌肉粘連，常引起皮下脂肪層呈魚網狀改變，局部皮膚增厚或破潰，此征象少見于轉移性淋巴結和淋巴瘤[6]。賀偉等[7]認為形態不規則的花環樣邊緣強化病變，失去淋巴結正常結構，伴有周圍肌肉膿腫，為結核與轉移性淋巴結的主要區別及結核的特征性表現。③淋巴瘤：頸部淋巴瘤多為雙側淋巴結腫塊，病變內多無液化壞死，CT增強掃描呈均勻強化。鐘進等[8]分析不同病理類型頸部淋巴結的CT灌注特點，認為淋巴瘤的腫瘤細胞主要沿淋巴管道侵及、蔓延，對血管的破壞相對較弱，血流改變較晚。因此淋巴瘤中心型血流的出現率高于腫瘤轉移性淋巴結和淋巴結結核。淋巴結結核、腫瘤轉移性淋巴結邊緣型血流的出現率高于淋巴瘤；此外，腫瘤轉移性淋巴結和淋巴結結核較淋巴瘤更常出現皮質不規則增厚和中心壞死及包膜外侵犯。④神經源性腫瘤：神經源性腫瘤具有沿神經走形分布的特點，平掃多為低密度，增強后可見不均勻強化或邊緣強化，神經源腫瘤絕大多數為單發，邊緣光滑，對周圍結構主要是推壓而無明顯侵犯。

CT檢查能清楚顯示頸部淋巴結結核病變的數目、部位及不同的強化類型，反映不同時期病理改變同時存在及其與周圍結構的關系，特別對顯示臨床觸診難以發現的頸深部淋巴結結核有著重要的意義，為頸部淋巴結結核與頸部其他常見腫塊的鑒別診斷提供有價值信息。與磁共振檢查相比，CT檢查快捷、經濟，仍具有不可替代的作用。

［1］嚴碧亞，端木宏謹.結核病學［M］.北京：北京出版社，2003：645-647.

［2］Som PM，Curtin HD，Mancuso AA，et al.An imaging—based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications［J］.Arch O-tolaryngol Head Neck surg，1999，125（4）：388-396.

［3］方偉軍，張暉，華蓉.頸部淋巴結結核的CT影像表現［J］.現代醫用影像學，2007，16（1）：14-18

［4］葛江梅，龐偉強，田培林.頸部淋巴結結核的CT表現［J］.醫學影像學雜志，2004，14（7）：536-538.

［5］林蒙,羅德紅,余小多，等.頸部淋巴結結核CT表現與病理對照研究［J］.放射學實踐，2006，21（4）：340-343.

［6］盧光明，陳君坤.CT診斷與鑒別診斷［M］.南京：東南大學出版社，1999：203

［7］賀偉，謝汝明，周新華.頸部淋巴結結核的CT表現［J］.中國防癆雜志，2004，26（4）：212-214.

［8］鐘進，劉筠，華銳.頸部淋巴結病變的CT灌注成像研究［J］.中華放射學雜志，2011，45，（1）：46-49.

修回日期：2013-04-28

2013-03-23