中西醫結合治療跟骨關節內骨折56例

戚記偉 許世超 李 強 杭州市蕭山區中醫院 杭州 311200

中西醫結合治療跟骨關節內骨折56例

戚記偉 許世超 李 強 杭州市蕭山區中醫院 杭州 311200

跟骨關節內骨折 中西醫結合療法 鎖定鋼板 中藥熏洗

跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，約占全身骨折的2%，跗骨骨折的60%～65%，而跟骨關節內骨折約占跟骨骨折的75%。由于跟骨形態不規則，周圍結構復雜及局部軟組織覆蓋質量差等特點，導致臨床治療較為困難，若處理不當可引起嚴重的患肢功能障礙，常繼發扁平足、創傷性關節炎、跛行等后遺癥[1]，致殘率高達30%[2]，嚴重影響患者的生活質量。我院2008年6月—2010年6月對56例（59足）跟骨關節內骨折行切開復位鎖釘鋼板內固定治療，術后配合中藥熏洗及早期功能鍛煉，療效顯著，現報道如下。

1 臨床資料

本組共56例59足，均為新鮮閉合性跟骨骨折患者，男35例（37足），女21例（22足）；年齡16～75歲，平均（33.5±12.6）歲；致傷原因：高處墜落傷 46例，交通意外8例，其他傷2例，其中合并胸腰椎骨折 6例，脛骨平臺骨折1例；骨折按Sanders CT分型：Ⅱ型12足，Ⅲ型28足，Ⅳ型19足。

2 方法

2.1 術前處理 術前行患足跟骨側、軸位X線及跟骨三維CT掃描。患足用棉紙及彈性繃帶加壓包扎，抬高患足，甘露醇脫水消腫等對癥處理，患足皮膚出現皺褶征后手術，從受傷至手術時間6～15天，平均（7.9±2.1）天。

2.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉，單側（雙側俯臥位）骨折側臥位，取跟骨外側延長“L”形切口，自跟腱前1cm，外踝上2～3cm處向下至足背足底皮膚交界處，向前達跟骰關節，轉角處保持弧形，切開皮膚皮下組織直達跟骨骨膜，銳性剝離全層皮瓣，保護腓骨長、短肌腱及腓腸神經，用4枚細克氏針鉆入距骨和骰骨，采用“不接觸”技術牽開軟組織，顯露距骨下關節，沿骨折線掀起外側壁，于跟骨結節橫穿1枚斯氏針向后下方向牽引，同時跖屈足前部以糾正內翻畸形，恢復跟骨長度、高度及Bohler角，另1枚克氏針呈軸向由跟骨結節穿過體部到載距突將結節復位。用骨膜剝離器撬拔塌陷的后關節面復位到載距突上，用細克氏針臨時固定，復位后遺留的骨缺損[3]＞2cm3時取髂骨移植或人工骨填充。再復位跟骨前突及跟骰關節面，恢復Gissane角后用克氏針固定在內側骨塊上，復位外側壁，雙手對向擠壓跟骨內外側面，恢復跟骨寬度，Broden位透視復位滿意后，選用合適的跟骨鎖定板，適當敲擊使其貼于骨皮質，選用2枚普通螺釘固定跟骨結節和丘部，使鋼板與外側壁貼附，用4枚左右鎖定螺釘按照“三極”固定原則固定，“C”臂透視確定復位固定滿意，拔出克氏針，沖洗傷口，放置負壓引流管，逐層縫合切口，棉墊加壓包扎。

2.3 術后處理 ①應用脫水劑5～7天，如有切口紅腫、滲液較多時，行滲液細菌培養及藥敏，根據藥敏培養結果選用敏感抗生素抗炎2～3天。抬高患肢，切口有滲血時及時更換敷料，保持充分引流及傷口干燥，48h后拔除引流管，術后常規2周拆線；如術后2周切口對合欠佳，仍腫脹瘀青張力較大時，可考慮延遲1周拆線。②拆線后予以中藥熏洗，方藥組成：伸筋草、透骨草各30g，桑枝、桂枝、艾葉、紅花各20g，續斷、木瓜、乳香各16g。腫甚者加冬瓜皮30g，茯苓26g；疼痛甚者加延胡索30g，川芎20g；關節僵硬者加海桐皮30g，秦艽、五加皮各20g。上藥放入手足熏蒸機藥缸中，加水約1 000mL，煎30min后，將患足放入熏蒸機蒸室內，溫度調至35～42℃，熏蒸40min。將藥液倒出，待水溫降至皮膚能耐受時，再以溫藥湯外洗患足15min，同時行踝關節功能鍛煉，配合局部按摩，1天1劑，1天2次，7天為1個療程，視病情需要熏洗2～3個療程。③術后即行足趾及踝關節主動活動，傷口愈合后行踝關節主動非負重功能鍛煉及足掌底部踩瓶鍛煉足縱弓，術后10～12周復查X線顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線，可逐漸負重，直至完全負重及正常行走。

3 結果

本組56例全部得到隨訪，時間13～22個月，平均（16.8±2.3）個月，術后無切口感染及皮膚壞死，復查X線未見螺釘及鋼板松動，骨折全部愈合。按照Maryland[4]足部功能評分系統評價術后功能。本組優45足，良12足，差2足，優良率96.6%。

4 討論

波及關節面的跟骨骨折由于足弓塌陷，致扁平足和下肢高度降低，影響下肢負重力線，嚴重影響足部功能恢復，目前多趨向手術治療[5]。跟骨關節內骨折手術治療目的是重建距下關節面及跟骰關節面，恢復跟骨的高度、長度和寬度，恢復跟骨的外形及負重力線，恢復Bohler角及Gissane角，允許術后早期功能鍛煉。

4.1 跟骨鎖定板的優勢 跟骨關節內骨折多為粉碎性骨折，周圍解剖結構復雜術中復位困難，及跟骨為松質骨，抗壓能力差，須有堅強的內固定，才能達到解剖復位的要求。普通鋼板靠螺釘提供鋼板和骨骼的壓力來固定，多導致關節面縮窄，后期在應力和張力下出現復位丟失，無法維持跟骨的解剖結構及內固定松動等并發癥[6]。鎖定鋼板為近年出現的新型內固定材料，跟骨鎖定鋼板根據跟骨的解剖及生物力學要求設計，具有良好的組織相容性和可塑性，能夠使骨折解剖復位，起到內固定支架的作用。可按跟骨的形狀折彎，靠螺釘和鋼板的螺紋維持角度固定，可提供足夠的穩定性。鎖定鋼板整體呈框架式支撐作用，對于關節面有塌陷的骨折，支撐作用優于普通鋼板，且術后塌陷的骨折不易變形移位，允許早期功能鍛煉[7]，有利于關節功能的恢復。Richter等[8]通過體外模擬跟骨骨折，應用鎖定及非鎖定鋼板進行內固定，再模擬體質量進行循環軸向加載，結果提示鎖定鋼板較普通鋼板能提供更好的的穩定性、承載率和抗形變能力。

4.2 手術關鍵及技巧 ①跟骨高度喪失，可使跟腱松馳，跟距關節平衡破壞，造成創傷性關節炎，恢復跟骨高度時注意撬撥復位，并對較大骨缺損進行植骨填充。②跟骨向外側凸出可壓迫腓骨長短肌腱，產生撞擊綜合征，必須恢復跟骨寬度，需用雙手掌內外側同時用力擠壓。③恢復Bohler角的關鍵是將上移短縮的跟骨結節骨折塊復位和下沉后關節面復位，復位時可用斯氏針打入跟骨結節牽引。④經外側放置鋼板要緊貼骨面，螺釘主要固定在丘部、跟骨前突和跟骨結節三個關鍵部位上，必須有1～2枚螺釘固定到載距突處。⑤鎖定螺釘無加壓作用，在應用鎖定螺釘之前必須先復位距下關節面骨塊，再擰入1～2枚普通螺釘加壓使鋼板貼服跟骨外側面，以免后關節面存在裂隙。

4.3 術后并發癥的預防及注意事項 常見的并發癥有：切口感染、皮緣壞死，骨質及骨板外露，腓腸神經損傷，創傷性關節炎等。筆者認為以下操作可減少并發癥的發生：①正確的手術時機，趕在腫脹高峰期前急診手術或延遲7～10天手術，做到無張力關閉切口；②熟悉足外側方皮瓣的血供情況，避免損傷皮瓣的供應血管，“L”形切口轉折部盡量弧形，避免直角，切口在足底足背皮膚交界處，盡量避開有軟組織挫傷及張力性水泡區域；③遵循無創原則，手術刀應與骨骼垂直，緊貼跟骨表面銳性剝離全層皮瓣，勿反復折返牽拉皮瓣，禁忌使用電刀分離軟組織；④鋼板放置后適當敲擊使其陷于皮質下，避免內置物的占位效應；⑤關閉切口時放置負壓引流球，使切口內積血引流通暢，換藥時將殘余積血擠出，及時更換敷料，保持切口干躁。

4.4 中藥熏洗的優勢 關節僵硬是關節內骨折后常見的并發癥，原因是骨折愈合過程中骨折部位的肌肉與骨折形成粘連，以及肌肉本身損傷后的瘢痕化，中醫認為，骨折后關節僵硬的主要原因是瘀血積聚，氣血凝滯[9]。熏洗方中紅花、乳香行氣活血祛瘀，桑枝、桂枝、艾葉溫經通脈、通利關節，續斷、伸筋草、透骨草續筋接骨、舒筋活絡，諸藥共用，能促進血液循環，松解粘連疤痕組織，軟化關節周圍組織，明顯改善術后疼痛及關節僵硬。

總之，跟骨鎖定鋼板切開復位內固定配合術后中藥熏洗是治療跟骨關節內骨折較為安全有效方法，術前注意手術時機的選擇，術中微創操作盡量恢復跟骨的解剖結構，術后配合中藥熏洗和積極功能鍛煉，符合“動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫患合作”的骨折治療要求，可使跟骨骨折的治療得到較為滿意的效果。

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2013-04-24