UHS補片在股疝無張力修補術中的應用

周建國 錢國勝 成春發 杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院 余杭 311000

UHS補片在股疝無張力修補術中的應用

周建國 錢國勝 成春發 杭州師范大學醫學院附屬余杭醫院 余杭 311000

股疝 無張力修補術 USH補片

股疝的發生率一般占腹股溝區疝的2%～4%[1]，傳統的股疝修補術有張力，手術難度相對大，復發率較高。近年來使用逐漸增多的網塞充填式無張力修補術雖然療效較好，但是網塞與股環周圍組織縫合會產生一定的張力，術后造成異物感[2]，而且長時間不易緩解[3]，并可對股靜脈產生壓迫，存在繼發股靜脈血栓等并發癥可能[4]。我院從2006年1月—2011年12月，采用UHS補片治療股疝13例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組股疝患者13例，男3例，女10例，年齡42～75歲；其中11例為單純性股疝，2例并存斜疝；并發嵌頓疝5例，均為網膜嵌頓。股環口最小1.5cm，最大2.5cm。

1.2 修補材料 全組使用USH部分可吸收補片作為腹膜前修補手術材料。該補片的圓形下層補片可部分吸收，補片根據下層補片大小可分3個型號，分別是UHSM1（上片寬6cm，長12cm，下片直徑7.5cm），UHSL1（上片寬6cm，長12cm，下片直徑10cm），UHSOV1（上片寬 6cm，長 12cm，下片 10cm×12cm），本組患者均使用UHSL1（上片寬6cm，長12cm，下片直徑10cm）。

2 治療方法

本組均應用腰硬聯合麻醉。取內外環間的腹股溝切開，切開皮膚、皮下及腹外斜肌腱膜，充分游離精索（子宮圓韌帶）并向外上牽開，在腹壁下動脈內側近腹股溝韌帶處切開腹橫筋膜。用食指鈍性分離腹膜和腹橫筋膜之間的腹膜前間隙（Bogros間隙），顯露疝囊頸部，然后沿著腹外斜肌腱膜的外下瓣往腹股溝韌帶下方分離Scarpa筋膜與腱膜間隙，找到股疝疝囊。充分游離疝囊體，并打開疝囊，用長柄鑷子回納疝內容物，切除粘連嚴重不能回納的網膜，用1-0腸線結扎疝囊，剪線時留5cm左右線長。需強調一般都不用高位結扎疝囊，用血管鉗鉗住結扎線，從疝囊內側間隙將結扎線由下往上穿過腹股溝韌帶即可。操作過程要輕柔，忌暴力，并用另一只手食指在腹股溝上方協助暴露疝囊頸部，一旦在腹股溝韌帶上方看到疝囊結扎線后，牽拉結扎線將疝囊從股管中復位。如不能回納，可直視下切開疝囊頸部前方的腹股溝韌帶，擴大股環以利復位回納，疝囊完全復位回納后，剪去過長的疝囊結扎線，用一塊濕紗條沿著疝囊壁輕輕下推，在腹膜與腹橫筋膜直接游離一個以打開的腹橫筋膜為中心的、直徑約10cm大小的腹膜前間隙，直視下分離范圍為內側到腹直肌后方，內下到恥骨聯合深面，外出超過內環口，上到腹內斜肌和腹橫肌深面，下到恥骨疏韌帶以下2cm。分離腹膜前間隙時動作要輕柔，將UHSL1上片對折后用軟圓鉗夾住，把下層補片以軟圓鉗為中心折成傘狀，經打開的腹橫筋膜放置于腹膜前間隙，并用手指將下層補片展平在腹膜前間隙，并完全覆蓋內環口、海氏三角及股環。用1-0 Prolene線將連接柱固定在打開的腹橫筋膜口，并使打開的腹橫筋膜口不會過大。上層補片置于腹外斜肌腱膜下間隙，展平后用1-0 Prolene線固定于恥骨結節（超過2cm）、腹股溝韌帶和聯合腱，縫合中注意避免縫合髂腹股溝神經及髂腹下神經。如遇到腹股溝韌帶打開的情況，可將其與上層補片的下緣縫合重建，將精索（子宮圓韌帶）復位后用1-0腸線連續關閉腹外斜肌腱膜，逐層縫合切口。

3 治療結果

本組13例手術均順利完成，手術時間60～90min，患者術后疼痛輕微，出現急性尿潴留2例，予留置導尿處理，次日拔除導尿管。無切口感染、血腫。患者術后12～24h可下地活動，平均住院時間5天。術后電話隨訪1個月，2例患者仍有術后輕微疼痛（VAS﹤3），隨訪3個月時2例患者疼痛已消失。隨訪6、12個月，全組患者均無復發，無慢性疼痛及局部異物感。

4 討論

4.1 UHS補片在股疝無張力修補術中的應用的理論基礎 現代解剖學表明，腹股溝區深層薄弱是人類進化過程中的缺陷，這個深層薄弱被法國的Fruchaud醫生描述為恥骨肌孔，其范圍上界腹內斜肌和腹橫肌弓狀下緣，下界骨盆骨性邊緣，外側髂腰肌及增厚的筋膜，內側腹直肌和Henle韌帶。此區域缺乏肌肉僅有一層腹橫筋膜來承受腹內壓，當其薄軟或缺損時腹內容物就能從此處突出。也就是說它是股疝和腹股溝疝發生的共同解剖學基礎[5]，因此股疝和腹股溝疝的治療應是修補部分或全部的恥骨肌孔或用補片來替代已失去代償功能的腹橫筋膜。股疝的發生即疝囊突破覆蓋在股環上的薄弱腹橫筋膜進入股管，治療原則是將疝囊復位回納后修補股環上最初的突破口，即恥骨肌孔的腹橫筋膜，阻斷腹內容物突入股管的通道。UHS的下層補片放置在腹橫筋膜后方的腹膜前間隙，符合該治療原則，而且本組使用的UHSL1的下層補片直徑10cm，基本可以覆蓋整個恥骨肌孔，外加上層補片對腹股溝管的后壁進一步加強，不僅治療了股疝，也對腹股溝疝的潛在缺損區進行了整體修補，符合腹壁的生理和解剖結構，是一種較為理想的股疝無張力修補方法。

4.2 UHS在股疝無張力修補術中的應用的優點 傳統的股疝修補術為經腹股溝韌帶上切口的Cooper韌帶修補術[6]，即McVay手術和經腹股溝韌帶下切口修補術，前一種手術加強腹股溝管后壁，并同時關閉了股環，手術過于廣泛，康復緩慢，易損傷血管[6]，后一種手術經腹股溝韌帶下切口股疝修補術將疝囊高位結扎后關閉股管，具有與前者類似的缺點。近年興起的無張力修補術多為網塞充填式無張力修補術，疝囊回納結扎后用網塞于股環處并于股環周圍組織縫合，也可經腹股溝韌帶上切口及腹股溝韌帶下切口兩種方法，本組采用UHS補片修補股疝，具有以下優點：①復發率低：UHS寬大的下層補片在腹膜前間隙內將內環、海氏三角區和股環同時進行修補加強，術中探查范圍廣，降低了術后各型疝的復發。②異物感輕：UHS的下層補片放置的位置深，而且是依靠均勻的腹腔靜水壓貼附固定在腹壁上，早期未吸收前材質具有一定的記憶性，不易卷曲、移位，后期部分吸收后材料會很大程度的恢復其順應性，而上層補片的縫合固定又很少，更加符合無張力的原則，所以異物感輕。③可避免壓迫和損傷股靜脈：網塞充填式無張力修補術用網塞充填股管并于股環周圍組織縫合固定，將限制股靜脈的生理學擴張并產生壓迫，難以恢復腹股溝及股環區的政策解剖和生理功能，存在繼發深靜脈血栓等元氣并發癥可能[4]，而UHS術式并不直接對股環和股管進行處理，能完全避免上述問題的出現。

4.3 注意事項 ①當疝內容物嵌頓嚴重難以還納時，應盡量通過切口腹股溝韌帶來松解回納，避免盲目切開陷窩韌帶，可防止損傷移位的閉孔動脈，該動脈損傷可出現致命性大出血。②術中作腹膜前間隙鈍性分離時要在腹壁下動脈后方進行，分離范圍要充分，內側到腹直肌后方，內下到恥骨聯合深面，外側超過內環口，上到腹內斜肌和腹橫肌深面，下到恥骨梳韌帶以下2cm。分離時最好在直視下進行，尤其在分離恥骨深面時注意動作要輕柔，避免損傷“死亡冠”，即腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合支，其損傷后難以止血[7]。③手術適應證，UHS術式可治療嵌頓性股疝，本組5例嵌頓行UHS治療后恢復良好，但不宜用于絞窄性股疝。

［1］Read RC.Recent advances in the repair of groin herniation［J］.Curr Proble Surg，2003，40：1-80.

［2］申英末，陳杰，王振軍.普理靈裝置在股疝無張力修補術中的應用［J］.中華普外科雜志，2006，12：879-881.

［3］Orenstein SB，Saberski ER，Klueh U，et al.Effects of mast cell modulation on early host response to implanted synthetic meshes［J］.Hernia，2010，14：511-516.

［4］喬峰，康俊升，谷青.股疝無張力修補術對股靜脈的影響［J］.中華普通外科雜志，2011，4，26：343-344.

［5］素君，陳杰，王帆.局麻下股疝的術式選擇集手術技巧［J］.中華普外科雜志，2010，8，25：661-664.

［6］Robert J，FitzagibbonsJR，Gerson Greenburg A.主編.馬頌章主譯.疝外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2006：130-139.

［7］陳雙.腹股溝疝外科學［M］.廣州：中山大學出版社，2005：37-38.

周建國，E-mail：beyondchow@163.com；Tel：13957126197

2013-03-31