肺部子宮內膜異位癥的臨床診斷與治療及文獻復習

陳 剛 許海平 洪劍平

浙江省寧波市第六醫院胸外科 寧波 315040

肺部子宮內膜異位癥的臨床診斷與治療及文獻復習

陳 剛 許海平 洪劍平

浙江省寧波市第六醫院胸外科 寧波 315040

子宮內膜異位癥 肺 診斷 治療

肺部子宮內膜異位癥作為一種特殊部位的內異癥，臨床上極為少見。本文報道我院收治的3例肺部子宮內膜異位癥并結合文獻復習，以提高對該疾病的認識。

1 臨床資料

例1 患者女，42歲，因“體檢發現右肺腫塊1年”于2007年4月10日入院，1年前體檢行CT檢查發現：右肺上葉后段結節，圓形、界清，直徑約1.2cm×1.0cm（見圖1，封二）。曾到上海長征醫院會診，良性結節考慮，此后隨訪，未作進一步治療。入院前1個月出現痰血1次，查CT：右肺結節增大至2.5cm×2.0cm，并有空洞形成（見圖 2，封二）。因結節增大速度快，性質不明，決定行手術探查。術中見結節包膜完整，呈囊實性，切除結節后送快速冰凍切片結果：傾向于惡性，肺母細胞瘤考慮，繼而行右上肺葉切除。蠟塊病理報告：肺母細胞瘤，子宮內膜異位癥不能排除。追問病史，患者痰血癥狀出現時正值月經期，并有功能性子宮出血病史，請北京病理科專家會診后確診為肺部子宮內膜異位癥。出院后隨訪5年無復發。

例2 患者女，45歲，因“反復咳嗽咳痰5年”于2012年8月11日入院，曾多次就診三級醫院，CT示：左上肺葉下舌段斑片狀影（見圖3，封二），診斷為支氣管擴張，每次抗炎后癥狀均能好轉，無痰血、咯血病史。考慮炎癥反復并比較局限，胸腔鏡輔助下行左肺下舌段楔形切除（見圖4，封二）。病理報告：肺部子宮內膜異位癥；追問病史，無剖宮產、人流史。隨訪7個月無復發。

例3 患者女，33歲，因“間歇性咯血6個月”于2012年10月9日入院，多為痰中帶血，曾在外院多次就診，考慮：支擴，結核待排？每次予以抗炎、止血等治療一段時間后能好轉。入院后查CT示：右下肺背段斑片狀密度增高影，邊界尚清。仔細詢問病史，前次與此次咯血正值月經期，再前幾次發病不能確定是否與月經有關；有2次人流史。月經干凈后復查CT，右下肺病灶明顯吸收，擬診為肺部子宮內膜異位癥，予以安宮黃體酮輔以中藥治療4個月，隨訪5個月無復發。

2 討論

2.1 肺部子宮內膜異位癥的發病機制 子宮內膜異位癥的發病機制包括種植學說、體腔上皮化生學說、免疫學說、血行-淋巴播散學說等；肺部子宮內膜異位癥的患病因素和發病機制至今尚未明了，只能用血行淋巴播散解釋[1]，盆腔手術的操作可致子宮內膜的栓子隨血液循環播散，直至在肺臟被捕獲，此學說解釋肺部子宮內膜異位癥比較恰當。

2.2 肺部子宮內膜異位癥的診斷要點 肺部子宮內膜異位癥的診斷需要醫生有高度臨床敏感性或短暫聯系肺部癥狀與月經的關系，否則易被忽略。結合文獻和我們的經驗，診斷要點歸納為以下幾點：①病史的詢問，痰血、咯血等胸部癥狀是否與經期有關，尤其是生育期的女性患者；②X線或CT檢查所示：結節、斑片影等，月經干凈后能否消失或好轉；③是否有子宮手術史，肺實質內的異位癥大都有子宮手術史（如人工流產、剖宮產等），少有伴發盆腔內異癥[2]；④診斷性藥物治療，如有上述典型臨床表現，擬診肺部內異癥，可以嘗試激素藥物治療，如果癥狀體征消失，則可明確診斷；⑤組織學證據，可以通過氣管鏡或胸腔鏡獲取；胸腔鏡檢查（最好在月經期）可全面檢查膈肌和胸膜腔[3]。也有學者認為[4]，免疫組化可明確子宮內膜異位癥，尤其可應用于非典型的病例以及區分間質細胞內容物的方面。最終確診需病理檢查和免疫組化染色。病例3的確診獲益于前2例的經驗。

2.3 肺部子宮內膜異位癥的治療 目前主要采用內科治療和手術治療。內科治療的目的是阻斷雌激素對子宮內膜和異位的子宮內膜上的作用，GnRH類似物或者達那唑為首選用藥[3]。但激素類藥物的副作用較大，甚至可能出現肝損，部分患者難以接受，對于此類患者，中醫中藥的治療也是不錯的選擇。國內卜德艷[5]報道了中醫治療5例肺部子宮內膜異位癥取得滿意效果。本組病例3采用中西藥聯合治療而治愈。手術切除治療是肺部子宮內膜異位癥有效的根治性療法，尤其是病灶局限于一葉或單個結節，常用肺葉切除、肺楔形切除術，本組病例1與病例2手術后較長時間隨訪均未見復發。有學者[6-7]報道，應用VATS（video-assisted thoracic surgery）技術成功治療肺部子宮內膜異位癥。行VATS術中應徹底探查整個胸腔包括臟、壁層胸膜、膈，切除所有可見的子宮內膜異位病灶，以達到根治性治療，防止復發。

［1］李亞里，關錚，雷曉玲，等.特殊部位子宮內膜異位癥臨床診治分析［J］.解放軍醫學雜志，2001，26（4）：285-287.

［2］Johnson MM.Catamenial pneumothorax and other thoracic manifestations of endometriosis［J］.Clin Chest Med，2004，25：311-319.

［3］Hagneré P，Deswarte S，Leleu O.Thoracic endometriosis：A difficult diagnosis［J］.Rev Mal Respir，2011，28（7）：908-912.

［4］Guedj N，C?te JF，Lepimpec-Barthes F，et al.Immunohistochemical study contribution in thoracic endometriosis:about an analysis of eight cases［J］.Ann Pathol，2009，29（6）：475-480.

［5］卜德艷，岳勝難，姜麗娟，等.張良英教授辨治肺子宮內膜異位癥經驗初探［J］.云南中醫學院學報，2012，35（2）：32-33.

［6］Fang HY，Jan CI，Chen CK，et al.Catamenial pneumothorax due to bilateral pulmonary endometriosis［J］.Respir Care，2012，57（7）：1182-1185.

［7］Nezhat C，King LP，Paka C，et al.Bilateral thoracic endometriosis affecting the lung and diaphragm［J］.JSLS，2012，16（1）：140-142.

2013-02-04