骨髓纖維化切脾后轉化急性白血病1例

郭艷榮

浙江省臺州市中心醫院血液/腫瘤內科 臺州 318000

骨髓纖維化切脾后轉化急性白血病1例

郭艷榮

浙江省臺州市中心醫院血液/腫瘤內科 臺州 318000

骨髓纖維化 脾切除 白血病

我院2012年4月收治骨髓纖維化切脾后轉化急性白血病1例，報道如下。

1 病例介紹

患者，女，47歲，2002年因“反復出現乏力”就診臺州醫院，檢查血常規示：WBC 30.0×109/L，HB 150g/L，PLT 430×109/L。肝脾未及明顯腫大。骨髓穿刺術呈干抽，骨髓涂片顯示：粒、紅、巨系增生減低。骨髓活檢發現網狀纖維增生，纖維組織穿插、分割造血組織而呈斑片狀分布，巨核細胞散在或成簇分布，擴張的竇內充有幼稚粒、紅系細胞及巨核細胞。Gomori染色示網硬蛋白強硬化。確診為骨髓纖維化，規則予“羥基脲片1.0”控制細胞數，療效不佳，逐漸出現脾臟腫大，并呈進行性增大，腹部脹痛明顯，無機械性壓迫癥狀。2012年1月因腹脹明顯，就診上海市第一人民醫院，行脾切除術，患者訴當時脾臟腫大約肋下平臍。脾臟切除后，白細胞、紅細胞及血小板仍升高，予“羥基脲片”治療不佳。2012年3月開始出現乏力、盜汗、發熱，體溫38～38.5℃。予停羥基脲，改用干擾素3百萬單位，1周3次治療后，紅細胞及血小板下降明顯，白細胞上升，改干擾素針3百萬單位，1周1次治療，仍有發熱、乏力及盜汗，伴有咽痛，查呼吸道合胞病毒陽性，故于2012年4月9日就診我院。入院后查體：體溫：肝肋下3cm，質硬，無觸痛。我院查血常規示：WBC 31.4×109/L，HB 70g/L，PLT 62×109/L，給予抗感染治療，體溫未控制，仍反復出現發熱，停用抗感染藥物。行骨髓穿刺檢查，骨髓涂片示：骨髓粒系增生活躍，原始粒細胞占24.5%，骨髓纖維化轉向急性髓系白血病（AML）；免疫分型：在CD45/SSC點圖上設門分析，原始細胞分布區域可見異常細胞群體，與髓系細胞分界較不清，約占有核細胞的 33.5%，主要表達 HLA-DR、CD4、CD11b、CD13、CD15、CD22、CD33、CD34、CD38、CD117、CD123。 淋系增殖明顯受抑。提示：急性髓系細胞白血病（AML）。請綜合鑒別亞型。骨髓活檢示：骨髓組織呈廣泛性壞死，造血細胞溶解，結構模糊不清。活檢意見：骨髓壞死，請結合臨床，必要時復查。融合基因示：EV11融合基因陽性。參考文獻[1]確診為骨髓纖維化轉化為急性非淋細胞白血病。請上海瑞金醫院沈志祥教授會診，考慮原發疾病為骨髓纖維化，不能耐受化療，建議其激素治療，每周減量1次，經家屬同意，開始給予強的松片10mg，1天1次，口服治療，每周減少半片，患者體溫逐漸控制，精神明顯好轉。病程中患者突然出現頭痛，肢體障礙，檢查凝血功能明顯異常，考慮顱內出血或顱內浸潤，經積極搶救無效死亡。

2 討論

原發性骨髓纖維化（CIMF）屬于慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）范疇[2]，目前認為骨髓纖維化是一種病因不明的克隆性造血干細胞異常所致的慢性骨髓增殖性疾病，纖維化是一種反應性改變。骨髓呈彌漫纖維組織增生，常伴髓外造血（或稱髓外化生），主要在脾，其次在肝、淋巴結等，以貧血及輕度的中性粒細胞、血小板增多以及脾常顯著增大為特征。病程中可和其他骨髓增殖性疾病相互轉化，晚期骨髓衰竭，少數可轉化為急性白血病,其中最常見的類型為M7（25.4）、M0（22.4%）、M2（17.9%）[3]，很少轉化為 ALL，中位生存時間為3.5～10年。近年來，新的預后因素不斷被確認，較大的年齡、白細胞數目增多、貧血、血小板減少和長病程為轉化為白血病的高風險因素[4]。迄今骨髓纖維化仍是不可治愈的疾病，藥物治療的效果均不是很理想，而原發性骨髓纖維化是否行脾切除,至今仍有爭議。手術指征：①巨脾所致壓迫癥狀明顯，或因脾梗死引起難以耐受的疼痛；②無法控制的溶血或需依賴大量的輸血；③嚴重而頑固的血小板減少，伴有明顯出血癥狀；④門靜脈高壓尤其并發食管靜脈曲張破裂出血。脾切除會加重造血障礙，導致肝臟腫大，且肝臟造血功能比較弱，肝臟代償性腫大將會影響肝臟功能。該患者骨髓纖維化10年，行脾臟切除3個月轉變為白血病。脾臟切除可能會增加原發性骨髓纖維化轉變成急性白血病的發生率，縮短生存時間。故手術須慎重。

［1］張之南，沈悌.血液病診斷及療效標準［S］.北京：科學出版社，1999：112-113.

［2］Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues［M］.Lyon.France：IARC Press，2001：35-38.

［3］Mesa RA，Li CY，Ketterling RP，et al.Leukemic transformation in myelofibrosis with myeloid metaplasia：a single institution experience with 91 casas［J］.Blood，2005，105（3）：973-977.

［4］Passamonti F，Rumi E，Caramella M，et al.A dynamic prognostic model to predict survival in post-polycythemia vera myclofibrosis［J］.Blood，2008，111：3383-3387.

2013-06-05