腹腔鏡下纖維膽道鏡經膽囊管行膽總管取石50例體會

張 劍 洪麗華

浙江省臨安市人民醫院 臨安 311300

腹腔鏡下纖維膽道鏡經膽囊管行膽總管取石50例體會

張 劍 洪麗華

浙江省臨安市人民醫院 臨安 311300

腹腔鏡 纖維膽道鏡 膽總管結石 膽囊管

2008年3月—2011年3月我院實施腹腔鏡下膽囊切除+膽總管取石共130例，其中纖維膽道鏡經膽囊管行膽總管取石成功50例，現報道如下。

1 臨床資料

本組50例，其中男12例，女38例，年齡42～80歲，平均61歲。術前有不同程度肝功能異常46例，經B超、CT及MRCP診斷為膽囊結石合并膽總管結石，術前診斷膽囊結石4例，肝功能正常，術中因發現膽囊管直徑＞0.5cm或膽總管直徑＞1cm，而用纖維膽道鏡經膽囊管行膽總管探查發現膽總管結石。

2 方法

氣管插管全麻，4孔法穿刺。解剖膽囊三角，結扎切斷膽囊動脈，游離出膽囊管，近膽囊壺腹部用鈦夾夾閉，用剪刀橫行剪開膽囊管2/3周徑，用分離鉗置入膽囊管向匯入膽總管方向輕擴，從劍突下trocar放入膽道鏡（Olympus CHF-P20），自膽囊管切口入路進入膽總管見結石后用取石網籃取出，取盡結石后再次置入膽道鏡檢查并沖洗清潔膽總管及肝總管，撤除膽道鏡，用Hem-o-lock夾2枚夾閉膽囊管殘端，常規切除膽囊，術畢。

3 結果

本組50例均手術成功，未切開膽總管，從膽總管內取出1～8枚結石不等，結石直徑0.4～1cm不等，患者術后6h下床活動且進食，術后3～5天出院，平均4天，無膽瘺，隨訪6個月無異常。

4 討論

膽石癥是一種常見疾病，膽囊結石合并膽總管結石約占膽囊結石病例的5%～29%，平均18%[1]。傳統的手術方法是開腹膽囊切除+膽總管探查取石，術后放置T管引流，2個月后拔除，療效確切，但創傷較大，且放置T管后有以下缺點：①可能造成膽管損傷和膽道出血；②拔除T管時因各種原因造成竇道未形成而引起膽漏；③T管不慎脫出可致膽汁性腹膜炎；④T管是一種異物，可能誘發膽管結石形成；⑤長時間放置T管造成患者生活不便和精神創傷；⑥膽汁大量流失，引起水電解質紊亂。近年來，隨著內鏡技術的發展，腹腔鏡下膽囊切除術+術前或術后內鏡下乳頭括約肌切開取石，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流或膽總管I期縫合這兩種相對微創方法也日漸應用廣泛，但前者會帶來急性胰腺炎、十二指腸穿孔等并發癥，EST術后Oddi括約肌被破壞增加膽管炎、膽管結石再發的可能[2]，且治療費用高；后者有相對繁瑣的鏡下縫合操作，延長手術時間，增加膽漏風險，術后T管的留置也有諸多不足。腹腔鏡經膽囊管膽總管探查取石術有其獨特的優點：無需開腹和切開膽總管，不破壞Oddi括約肌功能，一次性解決膽囊和膽總管結石，避免膽總管切開探查留置T管引起的并發癥，縮短住院時間，降低治療費用，是一種創傷小、恢復快、療效確切、取石徹底的微創治療方法，筆者認為，以下情況適合采用該方法：①膽總管結石較小，直徑＜1cm；②膽囊管粗短，口徑與膽道鏡外徑相當。操作過程中應注意以下幾點：①充分分離膽囊管，應盡量接近與膽總管交匯處解剖，利于調整恰當的膽道鏡置入膽總管角度；②膽囊管剪開處一般距膽總管5mm，過短不利于膽囊管殘端的夾閉，過長則不利于膽道鏡置入；③如膽道鏡置入膽囊管困難，可用分離鉗或膽道探子近可能靠近膽總管擴張膽囊管，忌暴力造成膽道穿孔；④如果結石較大，取石網籃套住結石后無法取出，可沿膽囊管向膽總管方向縱形剪開膽囊管,如膽囊管殘端部分過短，無法用Hem-o-lock夾夾閉時，可采用4-0腸線縫合關閉；⑤術中操作盡量輕柔，避免暴力，減少膽管的損傷。

［1］黃志強.膽道外科［M］.濟南：山東科學技術出版社，2000：332.

［2］柴寧莉，萬軍.95例Oddi括約肌切開術后近期及遠期并發癥的臨床分析［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16：663.

2013-04-17