140例卒中后便秘患者盆底動(dòng)力學(xué)障礙分析

梁 艷，趙 楊，丁曙晴

卒中后便秘是臨床常見的卒中并發(fā)癥。便秘在卒中后康復(fù)患者中的比例約占60%［1］，卒中后便秘可誘發(fā)再卒中、猝死、心絞痛、心肌梗死等嚴(yán)重危害［2］。而卒中后便秘患者多存在盆底動(dòng)力學(xué)障礙，現(xiàn)將本院收治的141例卒中后便秘患者臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年10月—2011年12月收治的符合卒中診斷及卒中后出現(xiàn)慢性便秘，并符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)的患者140例，男73例，女67例，年齡23歲～82歲，平均67歲；小于30歲1例，30歲～39歲0例，40歲～49歲1例，50歲～59歲14例，60歲～69歲49例，70歲～79歲70例，大于80歲5例，病程0.5年～20年，平均6年。

1.2 診斷與納入標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》與中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。符合慢性功能性便秘羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)。排除：年齡小于18歲，大于85歲患者；嚴(yán)重肝腎損害，精神分裂癥，妊娠或哺乳期及已明確診斷為藥源性便秘。

1.3 診斷與臨床表現(xiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，腦梗死86例，腦出血53例。經(jīng)過肛管直腸測(cè)壓，盆底表面肌電圖與結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)等檢查，診斷為盆底失弛緩綜合征71例，盆底松弛綜合征49例，單純慢傳輸性便秘7例，混合性便秘13例。在便秘臨床癥狀中，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少132例，缺乏便意113例，便意頻繁22例，伴控尿不良患者15例。排便費(fèi)力128例，不能自主排便133例（依賴灌腸75例，依賴開塞露90例，依賴番瀉葉等各類瀉藥119例），排便不盡感76例，肛門梗阻感122例，腹脹45例，腹痛33例，經(jīng)專科診斷焦慮癥12例，便秘所致情緒障礙4例，合并帕金森病及帕金森綜合征24例。

1.4 肛管直腸測(cè)壓 用瑞典Medtroic公司PC Plograf型號(hào)的下消化道動(dòng)力監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行測(cè)壓檢查。使用磷酸鈉鹽灌腸液（“輝力”）灌腸，排空糞便，清潔直腸下段。檢查時(shí)將導(dǎo)管經(jīng)石蠟油潤(rùn)滑后輕插入肛管內(nèi)10 cm處，由拖拉器將導(dǎo)管拖出（反復(fù)進(jìn)行2～3次）；測(cè)排便弛緩反射時(shí)將導(dǎo)管再輕插入肛管內(nèi)6 cm處，令患者根據(jù)醫(yī)生口令反復(fù)進(jìn)行“收縮-放松-努掙-放松”動(dòng)作；直腸肛管抑制反射需要醫(yī)生向測(cè)壓導(dǎo)管頂端的球囊內(nèi)注氣引出；最后向測(cè)壓導(dǎo)管頂端的球囊內(nèi)緩慢注氣，并依次詢問受檢者初始感覺（最先感到氣體進(jìn)入肛門）、排便感覺以及最大耐受量，記錄相應(yīng)的數(shù)值。

1.5 盆底表面肌電圖 使用加拿大Thought Technology公司的Biography infinity系列生物反饋儀，使用Glazer評(píng)估5.0方案對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。檢查需要排空直腸，放松心情。檢查中身體仰臥呈120°，兩腳外展（腳后跟靠近）成60°，放松全身肌肉，尤其放松腹肌、腿部肌肉和臀肌。將檢查探頭放入患者肛管內(nèi)，并在腹部特貼一電極片。檢查過程包括五個(gè)步驟：放松1 min；快速收縮；間斷收縮；持續(xù)收縮；放松1 min。

1.6 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn) 檢查前3 d患者停用瀉藥、開塞露等可能影響腸道運(yùn)動(dòng)的治療；檢查當(dāng)天口服一粒膠囊，服膠囊48 h后進(jìn)行第一次拍片，以后在72 h、96 h各拍片一次。

1.7 生活質(zhì)量問卷 生活質(zhì)量問卷（PAC-Qo L）要求所有患者進(jìn)行自我評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 下消化道壓力測(cè)定 140例患者中肛管靜息壓升高63例，排便弛緩反射異常126例，直腸肛管抑制反射異常109例，排便抑制反射異常82例；直腸感覺異常103例，其中直腸初始閾值升高23例，直腸最大耐受量升高78例，排便感覺閾值升高69例；直腸推動(dòng)力不足，表現(xiàn)為排便壓下降75例。

2.2 盆底表面肌電圖 盆底肌放松困難31例，盆底肌協(xié)調(diào)功能不良126例。

2.3 結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn) 140例患者并未全部行結(jié)腸慢傳輸試驗(yàn)，臨床上根據(jù)患者的主訴及詢問大便性質(zhì)，依據(jù)Bristol評(píng)分可以簡(jiǎn)易篩選出結(jié)腸動(dòng)力不足患者，Bristol大便性狀圖譜分型為：1型，分散的硬塊，類似堅(jiān)果，難以通過；2型，呈臘腸狀但為多塊；3型，呈臘腸但在其表面有裂縫；4型，呈臘腸狀或蛇狀，表面光滑且軟；5型，軟的團(tuán)塊有清楚的邊緣（易于通過）；6型，絨毛片狀且有碎邊，軟糊狀糞便；7型，水樣，無固體糞便。篩選大便性狀為1、2型患者行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)，評(píng)估其結(jié)腸運(yùn)輸功能。141例患者中共有84例行結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)，11例提示左半結(jié)腸乏力，9例提示全結(jié)腸運(yùn)輸功能乏力。

2.4 生活質(zhì)量問卷 得分超過28分100%，其中29分～58分47例，59分～84分84例，85分～112分占9例。

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為卒中后便秘多屬于慢傳輸型便秘，因其發(fā)生多與卒中后患者長(zhǎng)期臥床與飲食不規(guī)律相關(guān)。而在本項(xiàng)臨床觀察中，140例卒中后便秘患者表現(xiàn)為盆底功能障礙（盆底失遲緩及盆底松弛）患者為120例（85.7%）。傳統(tǒng)治療方法多強(qiáng)調(diào)改善便秘癥狀而忽略便秘類型，常導(dǎo)致藥物治療短期有效，遠(yuǎn)期療效差，對(duì)藥物的依賴性強(qiáng)，尤其是刺激性瀉藥，長(zhǎng)期使用會(huì)刺激腸道，造成腸道感覺功能減退，蠕動(dòng)緩慢，甚至引發(fā)大腸黑變。對(duì)于盆底動(dòng)力學(xué)障礙的卒中后便秘患者，瀉藥并不能直接作用于盆底肌，因此使用瀉藥甚至可能加重便秘癥狀。

臨床治療卒中后便秘時(shí)，需要借助輔助檢查幫助醫(yī)生判斷其便秘類型，傳統(tǒng)檢查包括肛門指撿，排糞造影，結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)及下消化道壓力測(cè)定等。隨著盆底康復(fù)［3］及新型Patient-Reported Outcomes（PROs）評(píng)價(jià)法［4］等概念的引入，改善卒中后便秘患者的便秘癥狀，鍛煉其盆底功能，提高其生活質(zhì)量成為目前臨床關(guān)注的亮點(diǎn)。而盆底生物反饋是盆底康復(fù)的重要組成，近年來，使用生物反饋技術(shù)治療盆底功能障礙所致便秘獲得了較好的療效［5，6］。而盆底表面肌電圖是用無創(chuàng)方法，記錄特殊運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉的振幅、頻率等指標(biāo)，反映盆底肌肉功能，既能夠評(píng)估患者盆底肌功能，又是制定生物反饋訓(xùn)練的重要依據(jù)［7］。而根據(jù)FDA規(guī)定的PRO量表制作原則及流程，篩選出便秘患者生活質(zhì)量問卷，得分越高，則便秘癥狀越重，對(duì)生活影響越大，是臨床醫(yī)生評(píng)估患者便秘的有效手段。

本觀察發(fā)現(xiàn)，在下消化道壓力測(cè)定中，肛管直腸抑制反射（RAIR）異常占77.30%，以上升相為主，提示盆底肌存在矛盾運(yùn)動(dòng)；直腸感覺功能障礙比例73.05%，其中69例直覺感覺閾值升高，僅10例感覺閾值下降，表明卒中后直腸感覺功能呈低敏狀態(tài)；排便壓的降低則反映出直腸推動(dòng)力不足。不難看出卒中后患者直腸感覺功能減退，不能明確感知糞便傳至直腸腔內(nèi)，糞便在直腸內(nèi)堆積，至患者得以感知，產(chǎn)生便意時(shí)，直腸推動(dòng)力不足，排便困難；同時(shí)，盆底肌肉的反常收縮增加了排便中的阻力，造成排便費(fèi)力，形成便秘。因此認(rèn)為卒中后便秘，發(fā)生盆底功能障礙的主要病理機(jī)制包括以下兩方面：①卒中后，神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)盆底肌群的調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致盆底肌肉的矛盾運(yùn)動(dòng)，造成肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，排便困難；②卒中后，肛管直腸部動(dòng)力障礙，主要表現(xiàn)在神經(jīng)反射、推動(dòng)力與感覺功能異常等方面。

卒中患者數(shù)量龐大，卒中后便秘作為卒中后常見的并發(fā)癥，其類型以盆底功能障礙為主，便秘嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，針對(duì)該人群的治療存在巨大的前景，臨床上應(yīng)當(dāng)給予重視。

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