運動平板試驗診斷無癥狀糖尿病冠心病的臨床意義

張俊芳，張利峰，王獻忠

運動平板試驗的生理基礎是當冠狀動脈狹窄到一定程度時，雖然在靜息狀態下不會發生心肌缺血，但當運動時心肌耗氧量增加，冠狀動脈血流量不能相應增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現異常改變［1］。本研究探討運動平板試驗對于無癥狀糖尿病（DM）患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 分組 根據胸痛部位、發作誘因、持續時間、緩解方式、危險因素、有無糖尿病，將病例分為3組。胸痛部位在胸骨后，非局限性，持續時間30s至20min且在一定活動量下發生者為缺血型胸痛（A組60例）。偶發（如數月發作一次），可以指尖點出，或在胸壁按壓局部有敏感壓痛點，持續時間短于半分鐘或長于20min，多與勞累無關，能為某種姿勢或嘆氣所緩解者為非缺血型胸痛組，非缺血性胸痛組中有糖尿病者且病史大于等于5年者為B組（60例）。非缺血性胸痛組中無或只有一個高危因素，無糖尿病者為C組（60例）。全部患者行超聲心電圖檢查，排除肥厚型心肌病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜等其他心臟病、臨床疑診為冠心病。

1.2 方法 運動平板試驗采用極量及亞極量運動試驗，同步記錄12導聯心電圖，運動終止標準：發作心絞痛；達到目標心率；運動中出現典型ST-T改變；嚴重心律失常；患者不能堅持；血壓下降大于20mmHg或收縮壓升高大于220mmHg。運動平板試驗陽性標準：運動中或運動后出現心絞痛；運動中或運動后出現ST段水平型或下斜型下移≥0.1mV或原有ST段下降者，在原有基礎上再下降0.10mV以上，持續2min以上；ST段弓背狀急性抬高0.20mV以上；出現一次性異常高聳T波伴對應導聯 T 波倒置［2-4］。

冠狀動脈造影采用Judkin方法［5］，選擇性多體位、多角度左右冠狀動脈造影。冠脈狹窄程度以狹窄處血管直徑減少的百分數表示，至少一支主要冠狀動脈及其分支內徑狹窄程度區分冠心病，狹窄＜50%，50%～74%，75%～94%，95%～99%和100%五種狹窄程度，狹窄程度≥50%者診斷為冠心病。＜50%的狹窄或顯示正常者為陰性。

1.3 統計學處理 應用SPSS 11.5分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果（見表1～表4）

3組運動平板實驗與冠脈造影結果，診斷冠心病的敏感性72.72%～88.88%，特異性75.51%～86.68%，與文獻報道［6］運動試驗的平均敏感性為68.0%（23.0%～100.0%）、平均特異性為77.0%（17.0%～100.0%）相一致。B組與A組檢驗指標無統計學意義，而C組陽性預測值明顯低于A組、B組，有統計學意義，假陽性率明顯高于A組、B組（P＜0.05）。低危人群的陽性率明顯低于高危人群［6］，而糖尿病患者運動平板陽性預測值明顯高于無糖尿病的低危人群，與典型心絞痛患者運動平板陽性預測值無明顯差別。

表1 A組運動平板試驗與冠脈造影檢查結果 例

表2 B組運動平板實驗與冠脈造影檢查結果 例

表3 C組運動平板實驗與冠脈造影檢查結果比較 例

表4 準確性檢驗指標%

3 討 論

大規模多中心隨機雙盲對照臨床研究和系列薈萃分析結果表明［7，8］，70%2型糖尿病患者死于心血管病，其中一半死于冠心病，2型糖尿病冠心病死亡危險性較非2型糖尿病者高（2～4）倍。病程小于5年，發生率17.14%，5年～10年36.36%，大于10年者45%。DM合并CHD者臨床表現有三大特點：多重性、非典型性、無痛性，上述特點使得一部分糖尿病合并冠心病患者心絞痛不典型或不明顯，易發生無痛性心肌梗死，其原因是心臟痛覺傳入神經受損；CA處于低氧狀態，無足夠代謝產物釋放。對于糖尿病史5年以上的準備從事大量活動的患者，運動平板具有簡單易行、廉價安全等優點，是一種簡便安全、經濟無創的檢測方法，如運動平板陽性，需引起警惕，加強隨訪，或聯合其他檢查手段如冠脈CT及冠脈造影，以期早期發現無痛性心絞痛患者，防止惡性事件的發生。

［1］ 楊躍進，華偉.阜外心血管內科手冊［M］.北京：人民衛生出版社，2006：22-25.

［2］ 楊庭樹.冠心病試驗學診斷［M］.北京：科學技術出版社，2002：110.

［3］ 張灝.心臟負荷試驗指南［M］.北京：中國醫藥科技出版社，1997：289.

［4］ 黃宛.臨床心電圖學［M］.第5版.北京：人民衛生出版社，1998：90-95.

［5］ 胡大一.冠心病的診斷與治療［M］.北京：人民軍醫出版社，2001：40-42.

［6］ 王茹.心電圖運動平板試驗對冠心病的診斷作用分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，2：4-6.

［7］ 夏志鴻.冠心病流行病學研究現狀［M］.北京：人民衛生出版社，1982：235-236.

［8］ 黃鳳蘭.糖尿病合并冠心病的臨床研究［J］.昆明醫學院學報，1997，3：8-9.