116例老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的圍手術期護理

李寰，程佳，智冬梅，石磊

（1.中國醫科大學附屬第一醫院干診科，沈陽 110001；2.沈陽醫學院沈洲醫院干診科，沈陽 110002）

116例老年慢性硬膜下血腫鉆孔引流術的圍手術期護理

PerioperativeNursingExperienceof116SeniorPatientswithChronicSubduralHaematoma ReceivingCranialTrephinationandDrainageOperations

李寰1，程佳1，智冬梅1，石磊2

（1.中國醫科大學附屬第一醫院干診科，沈陽 110001；2.沈陽醫學院沈洲醫院干診科，沈陽 110002）

顱骨鉆孔引流術是治療老年慢性硬膜下血腫的首選方法，本研究對其圍手術期集束化的病情評估、護理方法進行總結，為提高手術效果、減少并發癥提供臨床證據及線索。

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術；引流管護理；術后并發癥

網絡出版時間：2013-10-2508：50

慢性硬膜下血腫（chronic subdural haematoma，CSDH）是指腦外傷后3周以上出現癥狀，顱內出血積聚于硬腦膜下腔者，約占硬膜下血腫的25%、顱內血腫的10%。臨床表現以顱內壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和反應遲鈍等精神癥狀，少數可有偏癱、失語和局灶性癲癇等局部性腦癥狀［1］。顱骨鉆孔引流術為治療該病的首選方式。根據循證醫學證據，將目前公認行之有效的一系列治療和護理措施結合在一起，形成的綜合護理方案稱為“集束化護理”［2］，包括周全的準備工作和針對各細節的護理措施。我院干診科2005年1月至2012年6月共收治老年CSDH患者116例，經治療和集束化護理后，獲得較滿意的療效。現將護理體會總結如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組116例CSDH患者中，男86例，年齡65～95歲，平均（74.5±6.3）歲；女30例，年齡65～96歲，平均（74.6±6.8）歲。有明確頭部外傷史者76例，距就診時的受傷時間1～2個月者46例，3～4個月者21例，5～6個月者9例。14例發病前在口服抗凝藥。肢體活動障礙68例，頭痛（可伴惡心、嘔吐）87例，反應遲鈍32例，失語25例，精神異常14例，發病后有癲癇發作4例。所有患者均行頭部CT檢查，99例為單側血腫，17例為雙側血腫。

1.2 治療方法

局麻下行顱骨鉆孔引流術，在血腫相對最厚處鉆1孔，切開硬腦膜，見有黃褐色或暗紅色液體流出，放入14～16號引流管。雙側血腫者間隔7d分別手術。

1.3 結果

臨床癥狀基本或完全消失為治愈標準。本組患者均治愈，無死亡病例。術后并發癥：癲癇12例（10.34%），壓瘡4例（例3.45%），血腫復發4例（3.45%）。

2 護理

2.1 術前護理

老年患者多有器官功能衰退，常合并心血管、呼吸、血液、內分泌等系統的疾病［3］。術前安排相關科室會診，將患者的各器官功能調整至最適合手術的狀態。對部分入院時伴有精神異常、反應遲鈍的患者，護理上加強安全防護和家屬的安全教育以避免意外。密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔、肢體活動能力、格拉斯哥昏迷評分（GCS評分），記錄并反饋給醫生。對高血壓患者根據血壓狀況決定控制水平，術前控制在160～200/85～120mmHg，以保證不低于患者的基礎血壓。向家屬交代手術過程［4］，使其有相應的思想準備。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理：術后患者采用平臥位，健側頭下墊軟枕，使頭偏向患側，利于手術引流且使患者感覺舒適。術后早期給予補液（2500～3000mL/d），多飲水，以利于腦復位［5］。本組患者術后10～15d復查頭部CT，腦組織復位良好。用警示標志及提示牌來加強患者及陪護人員預防跌倒及墜床的意識［5］，本研究中未出現該類事件。

2.2.2 引流管的護理：術后常規放置引流管，保持引流管通暢，避免打折、受壓、彎曲，更換引流管時注意無菌操作，保持引流管密閉，防止逆行感染。因引流過快會導致腦組織移位、撕裂傷及橋靜脈而致新鮮出血，故通過調整血腫腔引流高度的方法控制引流量。開始時將引流管放置高于血腫腔10～15cm，以后每4～7h放低5cm，直至最低位置。本組引出正常暗紅色引流液113例（97.41%）；無暗紅色液流出3例（2.59%），提示存在堵管，給予注入尿激酶后引流管恢復通暢；如引流液為淡黃色且持續增多，需考慮可能血腫腔與蛛網膜下腔相通，本組未出現（0%）；如引流液為鮮紅色，考慮有新的出血，本組未出現（0%）。本組全部病例在術后48～72h引流液逐漸減少并轉清，提示腦組織逐漸膨脹復位，血腫腔縮小。在引流通暢且引流量逐漸減至很少或無、顱內壓正常時，予拔管。

2.2.3 患者病情的觀察：嚴密觀察患者的意識、瞳孔（直徑及光反射）、言語、肢體活動和生命體征（血壓、心率等），發現病情變化及時通知醫師，必要時復查頭CT或MRI。術后注意創口的觀察和護理，如引流部位出現波動感，給予及時處理，以防血腫擴散；拔除引流管后，注意局部防止感染，觀察創口愈合情況及有無腦脊液漏發生。術后10～15d復查頭CT，本組患者均顯示血腫消失、腦組織復位良好。于是抬高頭位至正常就枕，患者均無不適。

2.2.4 并發癥的預防和護理

2.2.4.1 壓瘡：意識障礙和癱瘓患者易出現壓瘡，給予定時翻身，一般每2h翻身1次；對于消瘦等壓瘡發生高危患者，可每1h翻身1次；協助患者變換臥位后，采用軟枕或表面支撐性產品墊在身體空隙處；應用減壓輔料及減壓床墊；勤觀察患者皮膚情況，及時發現皮膚的紅腫、缺血表現并及時處理。本組出現皮膚紅腫21例（占術后患者的18.1%），17例經護理后皮膚恢復正常（治愈率80.95%），4例形成壓瘡（皮膚紅腫后壓瘡形成率19.05%）。

2.2.4.2 肺部及泌尿系感染：高齡及較長時間臥床的患者因多合并營養不良及免疫力低下，術后易出現肺部及泌尿系統感染［5］。針對本組老年患者，我們采取了以下護理方法：（1）對排尿有較明顯困難的患者行留置導尿；（2）對有通氣功能異常的患者給予持續低流量吸氧；（3）鼓勵患者術后早期肺功能鍛煉，為患者翻身叩背及培訓有效咳嗽，稀釋痰液并促其排出；（4）注意保持有意識障礙患者的呼吸道通暢，及時清除口咽分泌物；（5）注意病室內通風換氣及空氣消毒，減少醫院內感染。本組患者均未出現肺部及泌尿系感染。

2.2.4.3 癲癇：本組患者中術后有12例（10.34%）發生癲癇，其原因可能與血腫包膜刺激大腦皮層或術中引流管刺激皮層有關［6］。給予減少引流管的留置時間、口服抗癲癇藥后，這12例癲癇患者癥狀均緩解（緩解率100%）。

2.2.4.4 失語：本病所致失語大部分可逆，在鉆孔引流術后短期內得到顯著改善。我科建立失語類型及程度的評估體系，在術前及術后分別根據失語患者的病情特點，對每個患者進行評估。術后制定口語表達、聽理解、閱讀方面的訓練方案。通過加強護患之間的溝通，激勵患者的語言康復熱情。針對失語患者，建立床旁溝通流程及家屬教育方案以更好地執行患者的失語康復訓練。本組25例失語患者（占病例總數21.55%），經過系統語言康復訓練，語言功能于術后4周均明顯好轉（好轉率100%）。

2.3 出院指導

鼓勵患者出院后在家屬陪同下多下床活動，但要注意防止滑倒。在患者未完全康復前，避免去人群密集的場所以預防感染。針對患者出現的合并癥，給予積極治療。對有基礎慢性病的老年患者，注意將血壓、血糖、血脂控制達標，盡量減少動脈硬化性疾病的發病風險。

總之，CSDH患者多合并基礎性疾病，機體代償能力低，對手術的耐受及術后康復均較差。因此，術前準備充分、術后加強引流管的護理和病情觀察、術后積極預防和治療并發癥十分重要［6］，是提高手術治愈率、降低病死率的充分保障。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科學技術出版社，2005：336-338.

［2］張哲，秘曉，孫欣欣.鉆孔引流老年慢性硬膜下血腫護理體會［J］.河北醫學，2008，12（30）：2013-2014.

［3］郭紅，田軍，萬巧琴.住院腦血管病老年患者陪護人員對跌倒預防知信行的調查研究［J］.中華護理雜志，2011，46（3）：270-272.

［4］鄭穎，陳亮.老年肺炎患者的病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22（4）：858-859.

［5］Dumont T，Ruqhani A，Goeckes T，et al.Chronic subdural hemato?ma：a sentinel health event［J］.World Neurosurg，2012，22（6）：102-107.

［6］Rust T，Kiemer N，Erasmus A.Chronic subdural haematomas and an?ticoagulation or anti?thrombotic therapy［J］.J Clin Neurosci，2006，13（8）：823-827.

（編輯王又冬）

R651.1+5

A

0258-4646（2013）10-0942-02

http：//www.cnki.net/kcms/detail/21.1227.R.20131025.0850.015.html

李寰（1980-），女，護師，大專.E-mail：382942054@qq.com

2012-10-16

·論著·