軟組織肉瘤廣泛切除皮瓣修復術后的臨床護理

陳曉清

軟組織肉瘤是指原發于脂肪、肌肉、神經和神經鞘膜、血管及其他結締組織的惡性腫瘤,是最常見的肉瘤。目前,廣泛的根治性切除聯合化療已成為軟組織肉瘤主要的治療方式,但是廣泛切除后由于切除范圍過大使得直接縫合困難,常需行修復重建。而皮瓣轉移修復是最主要的手術方式。皮瓣轉移修復是指把皮膚連同皮下組織從身體某處移植到另一處,是修復皮膚軟組織缺損的傳統手術方法,由于早期皮瓣的血運和營養完全依靠蒂部供應,因此術后需密切觀察皮瓣血供、避免蒂部扭曲、受壓,由于術后需行特殊體位固定臥床,給患者生活帶來諸多不便,術后護理尤為重要[1]。

1 臨床資料

30例軟組織肉瘤患者,男19例,女11例,年齡30～72歲,平均年齡45歲。其中,皮膚隆突性纖維肉瘤2例,脂肪肉瘤6例,惡性纖維組織細胞瘤9例,滑膜肉瘤1例,纖維肉瘤6例,惡性神經鞘瘤6例。術前經過影像學詳細評估后采用腫瘤廣泛切除術,一期帶血管蒂肌皮瓣修復。例中使用背闊肌肌皮瓣修復例、腓腸肌肌皮瓣修復例、臀大肌肌皮瓣修復例。供區直接縫合或游離植皮覆蓋創面。

2 結果

30例皮瓣均獲成活,其中1例皮瓣遠端皮緣壞死,經積極處理后成活良好,修復缺損滿意。

3 一般護理

3.1 預防感染 病室紫外線消毒2次/d,定時開窗通風,限制探視。換藥等操作時需嚴格執行無菌操作,以降低外源性感染可能性。

3.2 支持治療 患者術后需維持有效血液循環及予以營養支持治療。血容量不足可引起心搏減少、周圍血管收縮,從而影響全身及局部血供,影響皮瓣存活,故術后應密切監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征,保持水、電解質及酸堿平衡。營養支持以腸內營養為主,如不足可加用腸外營養,充分營養支持以保證傷口愈合需要及患者術后恢復。

3.3 供區皮片護理 皮片植皮術后需紗包加壓固定,繃帶均勻加壓包扎,膠布固定遠近端,以避免因術后體位改變等活動時加壓紗包發生移動,影響皮片成活。每日換藥預防感染,觀察傷口滲出及加壓區固定情況,保證植皮區成活,7-10 d拆除紗包。

4 皮瓣護理

4.1 改善微循環 安置患者于專用病房,注意保暖,維持病室內溫度在 25 ℃左右,濕度 50%～60%。使用60 W烤燈持續照射7～10 d,燈距30～40 cm,距離不要太近以免燙傷。無菌敷料覆蓋皮瓣使之保暖,皮溫注意與鄰近正常組織比較,一般移植皮瓣溫度與健側皮溫差在0.5～2 ℃,若比正常皮溫低 2 ℃以上,則提示將發生血液循環障礙[2]。

4.2 體位選擇 了解患者手術皮瓣類型及血管蒂位置用以選擇體位。體位選擇原則應符合不影響皮瓣的血運,不使移植皮瓣受壓原則,防止血管蒂發生扭曲和產生張力。原則范圍內盡量采取患者舒適的體位,經常巡視,并向患者解釋體位固定的重要性,提高依從性[3]。

4.3 皮瓣引流 由于手術創面較大,術后滲血滲液較多,徹底有效引流是防止皮下積液的關鍵,因此需常規放置傷口引流,本科采用皮片引流與負壓引流結合的方式,術后早期滲出較多,皮片利于大皮瓣周邊引流,負壓引流利于皮瓣與皮下組織緊密貼合,迅速建立血運。

4.3.1 引流管選擇硅膠管,較普通橡膠管對組織刺激性小,加壓后不易粘貼,保證了有效負壓的持續存在；引流管保證負壓球囊內的負壓狀況 護理人員要注意定時擠捏引流管,勿使其形成凝血塊,在擠壓過程中要注意由內向外,用力要適度, 勿扭曲引流管或將引流管拔出。

4.3.2 術后保持引流通暢,注意觀察記錄引流量及引流液的顏色、性質變化。一般術后第1天引流量較多,引流條視引流量變化于術后1～2 d拔除,引流管待引流量減少、顏色變淡,由醫生決定是否拔除。如每天引流量出現持續較多、顏色鮮紅或突然增加,則考慮術區滲血嚴重或有活動性出血,應及時與醫生聯系,及時對癥處理[4]。

4.4 皮瓣血運觀察 皮瓣血運是皮瓣成活的關鍵,可通過皮瓣顏色、皮溫、腫脹程度、毛細血管反應等指標進行判斷,早期發現問題才能及時處理。術后72 h內應每1～2 h觀察 1次皮瓣的情況。①正常皮瓣顏色紅潤,若皮膚顏色變淺或蒼白,提示動脈供血不足,有栓塞或痙攣的發生；若顏色變深變紫,應考慮靜脈回流受阻。觀察時既要與供皮區周圍膚色相比,又要與受皮區膚色相比。②術后皮瓣溫度比健側皮溫及鄰近皮溫高 1～2 ℃,低于1 ℃提示有血液循環障礙,皮溫突然升高超過正常范圍,且局部有刺痛或疼痛加重,提示感染可能。③術后皮瓣均會出現水腫,一般于3～4 d后隨皮瓣靜脈回流改善而消腫。可依據皮紋、水泡的有無判斷腫脹程度：皮瓣塌陷,皮紋增多提示動脈血供不足；皮紋消失,張力增大,表面光亮,有水泡或皮紋出現提示靜脈回流受阻；如動靜脈同時栓塞時腫脹程度不發生變化。④毛細血管反應：用棉簽壓迫皮瓣皮膚,待顏色變白后移去棉簽,皮膚顏色即轉為紅色,這段時間為毛細血管充盈時間,正常為1～2 s。如果毛細血管充盈緩慢或消失,則可能是血液循環中斷,應引起注意。

5 體會

軟組織肉瘤廣泛切除術后予以I期皮瓣修復重建皮膚組織缺損,具有創面愈合快、療程短、患者痛苦小、療效確切、可按期行進一步治療等優點,但為保證治療達到預期效果,除了對術者本身的要求較高外,還必須依靠護理人員高度的責任心和敏銳的觀察力,才能完成術后觀察與護理,使治療獲得成功,讓患者從中受益。

[1] 任建華,李蘭.交腿皮瓣移植的觀察與護理.中國矯形外科雜志,2002,10(11):1140.

[2] 李秀芝,蓋秀云.皮瓣移植圍手術期的觀察與護理.醫學理論與實踐,2009,22(4):387.

[3] 徐小姣.皮瓣移植修復圍手術期的護理.護士進修雜志,2009,24(13):1198-1199.

[4] 林姬,王綏江,羅鑒蘭.護理干預對局部皮瓣轉移修復小腿和足部軟組織缺損皮瓣成活的影響.中國實用醫藥,2011,6(9):197-199.