骨關節炎的診斷與治療研究進展

孔天天

骨關節炎是一組綜合性疾病,雖然病因不同,但是都會產生相似的生物學、形態學和臨床癥狀。疾病的進展不僅累及關節軟骨,而且累及整個關節,包括軟骨下骨、關節囊、滑膜和關節周圍肌肉。它導致53%的患者出現殘疾,喪失關節功能和勞動能力；增加患者的經濟負擔,1999年在美國2億8千萬人口中,有骨關節炎患者2千萬人左右,手術60萬例,手術費用平均每人2000～3000美元。骨關節炎已成為導致人類殘疾的第一大疾病,稱為“不死的癌癥”。正常關節軟骨呈淺藍白色,半透明,光滑而有光澤,具有耐磨、傳導關節負荷、吸收震蕩和潤滑關節等功能。有學者認為骨關節炎與遺傳、年齡、肥胖、職業、外傷及雌激素水平下降等有關。年齡是增大,軟骨細胞功能隨之衰退。同時肥胖增加了關節負荷,使病情加重。

1 骨關節炎病理生理機制

骨關節炎病理生理變化包括軟骨進行性退變、滑膜炎和軟骨下骨質硬化。軟骨的退變包括軟骨細胞調亡增加和基質過度降解。相關研究證實,凋亡的細胞數量決定著骨關節炎嚴重程度。軟骨細胞的嚴重凋亡對骨關節炎發病起著主要作用。軟骨細胞凋亡的確切機制目前尚不完全清楚,目前的研究推理導致軟骨細胞凋亡的3條主要途徑：①Caspase死亡受體途徑；②線粒體途徑；③通過內質網的應激反應介導。

研究證明,滑膜炎是骨關節炎的重要病理損害中的一個重大因素。總結骨關節炎的相關病理研究不難發現,滑膜的病理改變主要表現為滑膜細胞的急劇增多或者滑膜增生、關節囊增厚[1]。絕大部分附著點處有滑炎癥細胞的浸潤,而血管翳則會在滑膜浸入附著點形成。滑膜炎的嚴重程度與骨關節炎疾病的嚴重程度呈正相關,所以治療骨關節炎的關鍵點之一就是控制滑膜炎癥。

大量研究證明,軟骨下骨病變也是骨關節炎的重要病理損害中的一個重大因素,軟骨下骨在骨關節炎發病中起著重要作用,軟骨下骨的硬化會急劇惡化疾病,且部分研究認為其最有可能是骨關節炎的始發因素。研究觀察到骨關節炎早期臨近骨小梁軟骨下骨板加厚,軟骨破壞區晚期則極易有骨重塑的發生,骨重塑異常又可導致軟骨下骨密度增加,極大減弱對關節軟骨進行保護的功能,引起繼發性關節軟骨退變。

2 非藥物和藥物療法

2.1 非藥物療法 本病藥物和手術治療的基礎是非藥物療法,其貫穿著整個疾病診治過程,其包括①心理治療：心理因素極大影響疼痛,抑郁的心理狀態會在配合治療上表現消極,對患者的心理治療對整個診療過程產生極大地作用,患者積極配合可以極大地減緩病情,對其自身也產生不可替代的積極作用。②患者教育：如行為療法、減重法、關節訓練療法等,對骨關炎的產生機制表現現狀治療方法的了解,可以使患者消除畏懼心理,讓他們勇敢面對疾病,積極治療。③行動支持療法：用拐杖等助行器減少關節負重。④物理治療：可通過熱冷療、針灸、水療、按摩等,增加血液循環,從而減輕炎癥。

2.2 藥物療法 骨關節炎的傳統治療以對癥治療為主,主要目的是止痛和功能改善；改善癥狀類藥物包括：對乙酰氨基酚、中樞性鎮痛藥、非甾體抗炎藥。

軟骨治療：改善軟骨代謝的藥物包括①透明質酸鈉：關節內注射透明質酸鈉可潤滑關節、控制滑膜的通透性、有效的清除自由基、對蛋白多糖的聚合有促進作用,人體容易接受,無不良反應。②D-葡糖胺：其能刺激軟骨細胞合成蛋白聚糖及透明質酸,降低蛋白酶活性。③硫酸軟骨素：其是軟骨基質的一種成分,能抑制降解酶活性,改善血液循環,有效減輕骨關節炎癥狀。

滑膜炎治療：相關藥物包括①雙醋瑞因：雙醋瑞因能夠抑制IL—l轉換酶,因而降低IL—lβ活性,減少其產生,降低軟骨降解程度,抑制軟骨下骨增生和滑膜炎癥。②鱷梨/大豆未皂化物(ASU)：ASU能夠刺激軟骨細胞合成軟骨基質,從而調衡軟骨分解的合成代謝。

軟骨下骨治療：軟骨下骨改變是骨關節炎的一個主要病理變化,因此針對骨重塑的治療對阻止或減輕軟骨損害有著重要的作用。有研究提出了使用成骨蛋白、降鈣素抑制軟骨下骨吸收和侵蝕。另外,研究發現利噻膦酸鹽對于骨關節的癥狀、結構、軟骨降解等具有積極作用,且患者易于接受。

[1] 中華醫學會骨科學分會.骨關節炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志,2007,10(27):793-796.