3例異位妊娠破裂出血誤診為急性胃腸炎原因分析

焦艷光

本科于近2年夏秋季住院病房收治3例異位妊娠破裂誤診為急性胃腸炎的病例,現將病例報告如下。

1 病例

1.1 病例1,李某 女,34歲,因“腹痛、腹瀉1 d”為主訴夜間急診收入本科,1 d前患者進食生涼食物后出現腹痛、腹瀉,呈陣發性臍周及下腹疼痛,排黃色稀水樣大便4次,大便常規:黃色稀便,白細胞少,急診科以“急性胃腸炎”收入院。患者離婚2年余,平時月經規律,末次月經10余天前。體格檢查：精神差,T 37.1℃,BP 100/68 mmHg P 76次/ min,腹部平軟,臍周及下腹壓痛,無反跳痛,移動性濁音(+)。急查血常規Hb 104 g/L,HCT 27.2%,WBC：11.46×109/L,腹部B超示：腹腔積液,膀胱充盈差子宮及附件顯示不清；急查下腹部CT示子宮附近可見低密度影,同時查尿妊娠試驗(+),急請婦科會診,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血5 ml,診斷異位妊娠破裂,轉婦科急診手術,術中見左側輸卵管間質部近宮角處可見破裂口,有活動性出血,術中失血800 ml,術后病情穩定、癥狀消失,5 d后病愈出院。

1.2 病例2，孔某,女,26歲；因“腹痛、腹瀉伴惡心、嘔吐10余小時”來院,排大便時暈倒,大便3次,呈黃色稀水樣,嘔吐物為進食食物,夜間急診以“急性胃腸炎”收入院?；颊哒煞蛲獬龃蚬ぐ肽晡礆w,月經不規律,35 d前曾來月經。體格檢查：T 36.6℃,P 90次/ min,BP 84/60 mmHg,精神很差,貧血貌,腹軟,中下腹壓痛,無反跳痛,腸鳴音增強；急查血常規Hb 83 g/L,HCT 28.5%,WBC 17.39×109；腹部B超示：左附件不均質包塊、盆腔積液、腹腔積液。急請婦科會診,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血,查尿妊娠試驗(+),診斷異位妊娠破裂,轉婦科急診手術,術中見左側輸卵管壺腹部可見2 cm×2 cm破裂口,傘端有活動性出血,術中失血1500 ml,輸血4 U,術后病情穩定、癥狀消失、5 d后病愈出院。

1.3 病例3,趙某,女,25歲；因“腹痛、腹瀉伴嘔吐4 h”來院,持續性上腹痛,排黃色稀水便3次,嘔吐2次,嘔吐物為胃內食物,伴有下腹部疼痛、下墜感,無發熱,否認不潔飲食史,夜間急診科以“急性胃腸炎”收入院。既往有貧血病史,8個月前剖宮產雙胎男嬰,20余天前曾來月經。體格檢查：T 37.4℃,BP 109/70 mmHg,P 100次/min,精神稍差,表情痛苦,輕度貧血貌,腹軟,中下腹壓痛,無反跳痛,腸鳴音活躍；急查血常規Hb 95 g/L,HCT：30.5%,WBC：8.82×109/L,查B超示：盆腔見厚25 mm積液、右下腹見46 mm積液。急查尿HCG(+)。急請婦科會診,陰道后穹窿穿刺抽出不凝血,診斷異位妊娠破裂出血,轉婦科急診手術,術中見左側輸卵管壺腹妊娠,傘端有活動性出血,腹腔積血1800 ml,術中輸血4 U,手術后4 d病愈出院。

2 討論

異位妊娠是婦產科常見急腹癥,由于其發生率高,且有導致孕婦死亡的危險,一直被視為具有高度危險的早期妊娠并發癥[1]。異位妊娠典型表現為停經,腹痛,陰道流血,暈厥和休克。患者無停經史,將異位妊娠時出現的不規則陰道流血誤認為月經,或由于月經過期僅數日而不認為是停經。當發生輸卵管妊娠流產或破裂時,突感一側下腹部撕裂樣疼痛,常伴有惡心、嘔吐。若血液局限于病變區,主要表現為下腹部疼痛,當血液積聚于直腸子宮陷凹時,可出現肛門墜脹感。隨著血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部擴散,由于腹腔內出血及劇烈腹痛,輕者出現暈厥,嚴重者出現失血性休克。出血量越多越快,癥狀出現越迅速越嚴重[2]。

造成誤診為急性胃腸炎的原因主要有：①醫務人員對異位妊娠缺乏認識,對于育齡女性異位妊娠破裂的警惕性不高,體格檢查不詳細,臨床思維過于簡單,見有胃腸道癥狀就誤診為胃腸炎,過分強調某一征象而放松對該病的警惕。②對育齡女性性生活史問診不詳細或患者故意隱瞞,患者將陰道出血誤認為是月經。③患者血白細胞在急性出血時可升高當做胃腸道感染白細胞升高。④患者做相關輔助檢查過少亦是造成誤診原因。

因此,通過以上分析,本文認為, 對于典型的異位妊娠診斷不難,而對不典型病例,首先臨床醫師應在思想上提高對異位妊娠的認識和高度警惕；其次應仔細詢問病史、了解臨床癥狀及時做好相關檢查,如B超、血常規、尿HCG檢查、后穹窿穿刺,以及近年來廣泛開展的腹腔鏡檢查技術,對于早期診斷有很大作用。及時完善相關檢查,就能早診斷、早處理,減少誤診的發生。

[1] 霍正祿,梅冰.急診醫學.科學版.北京：科學出版社,2005:523-526.

[2] 樂杰.婦產科學,第7版.北京：人民衛生出版社,2008:108-109.