臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)初探

劉歆 牛建鋒

醫(yī)學(xué)、藥學(xué)學(xué)科同其他自然科學(xué)一樣, 是一個(gè)不斷更新,不斷進(jìn)步的學(xué)科門類。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求臨床藥師應(yīng)參與臨床藥物治療, 進(jìn)行個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施, 開(kāi)展藥學(xué)查房, 為患者提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。藥師不能只停留在審核、調(diào)配、發(fā)藥的階段, 而是要積極的深入臨床一線, 與醫(yī)師、護(hù)士一起合作, 通過(guò)專業(yè)的協(xié)作, 用最優(yōu)化的手段共同為患者提供最優(yōu)質(zhì), 最合適的醫(yī)療和藥物治療服務(wù), 確保患者安全、合理用藥。當(dāng)然對(duì)于一個(gè)剛剛進(jìn)入臨床一線的臨床藥師, 受諸多條件的限制, 如業(yè)務(wù)不熟練、與醫(yī)護(hù)人員的溝通不夠, 不會(huì)與患者交流或不敢積極溝通等原因, 很難迅速的融入臨床治療一線開(kāi)展工作。根據(jù)作者工作的經(jīng)驗(yàn),就臨床藥師開(kāi)展工作時(shí)的幾個(gè)切入點(diǎn)談一點(diǎn)體會(huì)。

1 臨床藥師應(yīng)深入臨床一線, 了解患者需求

進(jìn)入臨床之后, 藥師需要與患者進(jìn)行面對(duì)面的交流, 從現(xiàn)病史、用藥史的采集到治療方案的監(jiān)護(hù), 從不良反應(yīng)事件的追蹤到用藥知識(shí)的講解都需要與患者進(jìn)行溝通。在這個(gè)過(guò)程中, 總會(huì)遇到這樣那樣的問(wèn)題, 影響藥師和患著溝通的有效性。那么, 問(wèn)題到底出在哪， 怎么做才能使藥患溝通更流暢。

1. 1 學(xué)會(huì)發(fā)問(wèn) 提問(wèn)分兩種——開(kāi)放式和封閉式。對(duì)于藥師需要了解的方面, 要盡量拋出開(kāi)放式問(wèn)題, 引導(dǎo)患者詳細(xì)地再現(xiàn)當(dāng)時(shí)場(chǎng)景, 這樣才能讓談話進(jìn)行下去；而如果想簡(jiǎn)單地結(jié)束交談, 那么封閉式問(wèn)題是很好的工具。例如詢問(wèn)患者的發(fā)熱情況, 一般而言, 問(wèn)問(wèn)發(fā)熱多少度就可以了, 患者會(huì)如實(shí)回答具體多少度, 然后這個(gè)話題就結(jié)束了。但是這樣做并沒(méi)有全面的了解患者的情況, 一個(gè)具有開(kāi)放性的提問(wèn)方式可以是這樣：發(fā)熱多少度, 有什么不舒服的感覺(jué)。相信如果不是特殊情況, 患者一般會(huì)盡量提供多的信息, 因?yàn)樗麄冇斜M快達(dá)到治療效果的迫切愿望, 愿意提供更多的信息。藥師要做的好、就是要傾聽(tīng)患者的心聲, 了解他們的想法并取得他們的信任。當(dāng)掌握了患者這些信息, 醫(yī)、藥、患之間的、就更容易建立一種彼此信任的關(guān)系。有了互信的關(guān)系, 使患者積極配合治療, 開(kāi)展工作就容易多了。

1. 2 注意提問(wèn)時(shí)間 藥師與患者交流, 尤其是新入院的患者,要選擇一個(gè)患者相對(duì)適宜的時(shí)間, 避開(kāi)親友探訪、吃飯, 以及患者處于疾病急性發(fā)作十分痛苦的時(shí)候, 因?yàn)檫@時(shí)患者有事分心, 不能集中精力跟著藥師的思路走。而且, 藥師去采集病史一般在醫(yī)生接過(guò)患者之后, 患者已經(jīng)把自己的病情詳述一遍了, 他們認(rèn)為穿白大褂的都是醫(yī)生, 所以這樣講第二遍就會(huì)自動(dòng)簡(jiǎn)略。有時(shí)當(dāng)患者的回答偏離疾病關(guān)鍵信息時(shí), 你就需要及時(shí)打斷他。為了避免尷尬、不禮貌的場(chǎng)面出現(xiàn), 要找準(zhǔn)時(shí)機(jī),跟上患者的思路, 在他講完一段話的停頓時(shí), 趕快拋出一個(gè)新問(wèn)題, 避免同一個(gè)問(wèn)題反復(fù)敘述, 減少時(shí)間的浪費(fèi)。

1. 3 正確的溝通對(duì)象 這些情況常見(jiàn)于兒童和老年患者中,許多時(shí)候兒童患者不能明白藥師的意思, 不能很好的進(jìn)行溝通, 老年患者由于視聽(tīng)等功能下降甚至思維跟不上的時(shí)候,溝通起來(lái)就十分困難, 這是談話的對(duì)象應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)移到家屬身上, 因?yàn)閾碛兴麄冮L(zhǎng)時(shí)間的共同生活基礎(chǔ), 容易理解患者的各種行為和肢體語(yǔ)言, 讓他們發(fā)揮好醫(yī)患之間的橋梁作用是正確進(jìn)行信息獲取的重要途徑。尤其是在對(duì)這類患者進(jìn)行用藥教育的時(shí)候, 家屬的橋梁作用更加明顯和重要了。

2 臨床藥師應(yīng)深入了解藥物治療方案, 積極解決治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題, 找出治療和風(fēng)險(xiǎn)的最佳平衡點(diǎn)

臨床藥師通過(guò)實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè), 面向臨床開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。根據(jù)監(jiān)測(cè)到的異常血藥濃度值, 深入臨床, 查閱病歷,并與醫(yī)師共同探討可能存在的問(wèn)題。例如地高辛這個(gè)藥物,治療窗口相對(duì)較窄, 稍不注意就有可能出現(xiàn)過(guò)量甚至出現(xiàn)中毒癥狀。如一個(gè)82歲患尿毒癥伴有高血壓冠心病的老年患者,服用地高辛日劑量0.125 mg, 血藥濃度達(dá)到3.5 ng/ml, 還應(yīng)用比索洛爾, 胺碘酮, 硝苯地平等藥物, 醫(yī)囑已經(jīng)停用地高辛,但是其血藥濃度嚴(yán)重超標(biāo), 其原因是患者進(jìn)行血液透析時(shí)不能清除地高辛, 給藥劑量仍需按腎衰竭情況給予, 另外上述三種藥物都能使地高辛的血藥濃度增加, 這時(shí)就需要建議醫(yī)師等地高新血藥濃度回落到正常濃度時(shí)再按照腎衰竭患者情況給藥, 0.125 mg隔日一次, 醫(yī)師表示同意［1］。另一病例中女性患者行右側(cè)附件+左側(cè)輸卵管切除術(shù)后給予抗炎、止血和對(duì)癥治療, 但是考慮到患者有喹諾酮類藥物過(guò)敏史, 給予頭孢西丁+奧硝唑的防感染治療, 但是出現(xiàn)了頭孢菌素較嚴(yán)重的皮膚過(guò)敏反應(yīng), 醫(yī)師又選用了阿奇霉素, 藥師指出阿奇霉素抗菌譜不能涵蓋腹腔常見(jiàn)感染的病原菌, 所以不宜用于腹腔感染, 建議選用與頭孢菌素?zé)o交叉過(guò)敏反應(yīng)的單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南, 可謹(jǐn)慎用于頭孢菌素類過(guò)敏的患者,由于患者只出現(xiàn)皮膚癥狀, 選用氨曲南后患者生命體征平穩(wěn),恢復(fù)良好［2］。這其中如果藥師沒(méi)有掌握扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí), 很難做出正確的判斷, 也難以為臨床醫(yī)師提供最優(yōu)化的治療方案提供參考。

個(gè)體化給藥雖然不能照顧到每一個(gè)患者, 但是對(duì)于一些特殊人群, 如嬰幼兒和老年人和已知的有藥物代謝異常的患者, 應(yīng)該充分注意個(gè)體化給藥并密切監(jiān)測(cè)血藥濃度及是否有不良反應(yīng)發(fā)生。這對(duì)在使用如苯妥英鈉等容易發(fā)生個(gè)體差異的藥物尤其重要。藥師應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師、護(hù)士和患者充分溝通好,祥陳其利弊, 盡量減少因用個(gè)體化差異造成的損害。

3 臨床藥師需加強(qiáng)自身學(xué)習(xí), 包括生理學(xué)、藥學(xué)科學(xué)的前沿知識(shí), 了解該領(lǐng)域的最新動(dòng)態(tài)

醫(yī)學(xué)、藥學(xué)同其他自然科學(xué)一樣都是一個(gè)不斷更新的知識(shí)體系。許多原來(lái)認(rèn)為是正確的觀點(diǎn)被證實(shí)有各種各樣的缺陷。比如很多資料顯示：通過(guò)強(qiáng)化胰島素和其他藥物治療, 同時(shí)密切監(jiān)控血糖水平, 使血糖濃度更接近正常水平, 可以延緩并發(fā)癥的發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量。但是現(xiàn)在這樣的觀點(diǎn)可能修改［3］, 因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)以這種方式控制血糖, 使血糖保持正常的患者, 更易死于一系列糖尿病相關(guān)性疾病的惡化, 對(duì)于上述現(xiàn)象可能的解釋是：嚴(yán)格控制血糖使體質(zhì)量增加, 從而導(dǎo)致不中等程度控制血糖(不致引起體質(zhì)量增加)更多的問(wèn)題。當(dāng)然這樣的例子還有很多, 如果不加以注意可能會(huì)在治療過(guò)程中產(chǎn)生嚴(yán)重的事故。隨著科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展, 改變傳統(tǒng)的一成不變的觀念, 繼續(xù)學(xué)習(xí)新的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)變得越來(lái)越有必要。

藥師還應(yīng)熟練掌握食物、飲料或運(yùn)動(dòng)對(duì)處方藥物是否有影響,如葡萄柚汁可使許多藥物的AUC成倍增加,從而產(chǎn)生不良反應(yīng)。這些知識(shí)在目前的參考資料中很難查到,需要藥師給予特殊的關(guān)注和信息收集。這些知識(shí)的掌握可用在窗口服務(wù)、出院用藥教育、床旁教育、患者藥物療效不佳或出現(xiàn)中毒癥狀等方面,體現(xiàn)出藥師的價(jià)值。藥師應(yīng)熟練掌握哪些藥物可加重某些疾病極其癥狀,如果患者目前伴有這些疾病,應(yīng)告訴醫(yī)生和家屬所用藥物可加重伴有疾病,減少患者痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療糾紛,是藥師工作的良好切入點(diǎn)。這些知識(shí)散在各種資料中,沒(méi)有哪本書上可查到:可加重高血壓的藥物有哪些,可加重心動(dòng)過(guò)緩的藥物有哪些, 可引起痛風(fēng)的藥物有哪些等現(xiàn)存資料,需要藥師在日常工作中積累,制作自己的案頭參考［4］。因此不斷學(xué)習(xí)新的、前沿的科學(xué)知識(shí)應(yīng)該成為每一個(gè)醫(yī)護(hù)人員共同樹立的理念。

4 臨床藥師要全心全意的投入到醫(yī)療事業(yè)當(dāng)中

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是關(guān)系人民健康的大事, 要牢固樹立為人民健康服務(wù)的意識(shí), 用自己的知識(shí)最大限度的為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。尤其是在對(duì)待老弱殘?jiān)谢颊邥r(shí), 更應(yīng)該仔細(xì)耐心的提供建議, 制定安全有效的治療方案, 減輕患者病痛。

總之,藥師有藥師的優(yōu)勢(shì)和強(qiáng)項(xiàng),藥師只有勤于學(xué)習(xí)、善于思考、不斷總結(jié)、樂(lè)于奉獻(xiàn),才能發(fā)展、突顯自己的強(qiáng)項(xiàng),才能與醫(yī)生、護(hù)士?jī)?yōu)勢(shì)互補(bǔ),提供高附加值的藥學(xué)服務(wù),從而提升藥師的行業(yè)價(jià)值和社會(huì)形象。

［1］ 鄭穎. 臨床藥學(xué)工作的切入點(diǎn)及其實(shí)踐. 藥學(xué)實(shí)踐雜志, 2008(26), 6:465.

［2］ 潘玉艷. 臨床藥師融入臨床的幾個(gè)切入點(diǎn).中國(guó)藥師, 2010(13),8:1177.

［3］ 楊春枝, 管茶香, 秦曉群,等.譯.醫(yī)學(xué)生理學(xué). 北京：科學(xué)出版社, 2005:19

［4］ 趙志剛,黃佳,王孝蓉. 藥師開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的19個(gè)切入點(diǎn)及探討.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2007(27), 12:1738.