中西醫結合治療遠達性視網膜損傷綜合征8例

張叢霖 孫青山 黃新穎 安 碩

遠達性視網膜損傷綜合征（Purtscher病），是指因胸、腹、四肢等眼以外部位的嚴重擠壓傷或撞擊傷，而導致視網膜不同程度的損害，又稱“眼脂肪栓塞”。此病臨床比較罕見，易于漏診或誤診，我院眼科自1995年2月至2010年2月，15年間共明確診斷8例，以活血開竅、利水消腫中藥為主配合西醫常規治療，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

Purtscher病患者8例，均系意外致傷后至我院外科或骨科治療。男5例，女3例，年齡18～67歲，單眼發病，左眼4例、右眼4例；肱骨開放性骨折3例，尺橈骨開放性骨折合并肱骨骨折2例，右肩關節外傷性離斷合并鎖骨骨折、肩胛骨粉碎性骨折、右3、4肋骨骨折1例，股骨干粉碎性骨折2例。出現眼部癥狀的時間：外傷后32 h 2例，外傷后3～7 d 6例。眼科會診時復習病歷，8例患者受傷當時全部神志清楚，均無眼部直接外傷以及檢查異常的記錄。

1.2 主要臨床表現及實驗室檢查

眼部發病后，患者自述視物模糊不清、視野缺損或突然視物不見。均無咳嗽、呼吸困難、心慌、頭痛、頭暈等癥狀。眼科檢查：視力3.2～4.8（標準對數視力表）；眼壓全部正常；有2只眼外側2/3視野偏盲，3只眼全視野視物不清，3只眼20 cm內僅能數指；3只眼球結膜充血（+），水腫（++），2 只眼晶狀體混濁（+）。眼底鏡檢查：視盤大小正常，邊界模糊或欠清楚，4只眼顏色淡；靜脈紆曲，視網膜大部呈灰白色水腫，后極部明顯，色素紊亂，多伴有散在性小片狀或火焰狀出血及盤斑區的灰白色絮狀滲出斑。視覺電生理檢查2只眼，提示患眼視神經傳導功能降低（健眼正常）；熒光素眼底血管造影（FFA）3只眼：提示臂-視網膜動脈循環時間大于18 s，靜脈晚期管壁染色，血管迂曲。實驗室檢查：血紅蛋白90.0～125.0 g/L。排除創傷失血因素，未見明顯貧血；3例血白細胞數稍高；2例血沉稍快；尿常規檢查均未見脂肪球；2例老年患者血膽固醇及三酰甘油均在正常范圍。

1.3 治療方法

上述8例患者在出現眼部癥狀會診后，立即進行了中西醫結合治療。西醫治療：及時進行高滲脫水降低眼內壓（靜脈滴注甘露醇、甘油果糖），擴瞳、解痙擴血管、肝素抗凝，應用糖皮質激素，部分患者進行了面罩吸氧等。

中藥治療：統計所用中藥處方，以活血化淤、芳香開竅為主，輔以利水消腫。基本處方：丹參20 g，制乳香 10 g，制沒藥 10 g，茯苓 30 g，車前子 10 g（布包），麝香 0.2 g（沖兌），石菖蒲 10 g，遠志 6 g，郁金10 g，劉寄奴10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g。 水煎煮2遍，取汁300 ml，早晚各150 ml溫服。隨癥加減：大便干結者，加火麻仁 15～30 g、郁李仁 10～20 g、杏仁10 g；心煩急躁，睡眠不好者，加酸棗仁 15～30 g、柏子仁 10～30 g；視網膜水腫嚴重，面白、乏力、納呆，氣虛癥狀較重者，加人參（或紅參）5～10 g，等。

2 結果

本組病例經過1～3周（平均8.6 d）的治療，5只眼視力在 1.0以上，2只眼視力 0.6，1只眼視力0.5，2只眼留有部分視野缺損。視力0.5～0.6的3只眼，眼底視盤顏色正常，邊界清，后極部視網膜遺留少許硬性滲出，黃斑區色素略見紊亂；視力1.0以上的 5只眼，眼底均大致正常。隨訪 1、3、6、12個月，視力及眼底均無大變化；其中4只眼隨訪3年以上，視力及眼底均正常。

3 討論

Purtscher病，為全身性脂肪栓塞綜合征的一部分。文獻記載，各類創傷骨折脂肪栓塞平均發生率約為 16.3%，一般學者認為在 2～25%〔1〕，栓塞部位多位于腦、肺、腎、心臟等，而僅僅表現為眼脂肪栓塞的比較罕見。本病由Purtscher于1910年首先報道。我國耿耿〔2〕1988年報告5例創傷骨折并發眼脂肪栓塞；姚照華等〔3〕在2003年報告6例10只眼，并指出了目前國內外學者比較公認的4種學說尚難科學、全面的解釋本病的發病機制；付懷生〔4〕則提出，本病應與視網膜震蕩相鑒別。通過對本組8例患者病史、癥狀、體征及化驗資料的分析，我們認為：（1）病人有嚴重的創傷骨折史，但無直接明確的眼部外傷異常的記錄；（2）有明確的潛伏期，眼部癥狀的出現，皆在骨折創傷引起的一般癥狀穩定后——本組病例眼部癥狀的出現時間為創傷后32 h～7 d，均不伴有生命體征的改變；（3）發病前患者皆無糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、風濕性心臟病及胰腺病史，沒有眼底病變及視力障礙等病史記載；（4）發病后眼底鏡檢查見血管迂曲、視網膜蒼白水腫，有散在的小出血點或/和白色滲出斑，符合眼脂肪栓塞的病理改變；（5）本組病例尿液鏡檢皆未發現有尿脂肪滴，也無其它臟器脂肪栓塞綜合征的典型表現。因此認為Purtscher病的診斷能夠成立。

對于Purtscher病，目前比較公認的一般治療原則：（1）應用糖皮質激素以減輕脂肪酸引起的視網膜炎性反應；（2）應用擴瞳、解痙擴血管藥物；（3）應用20%甘露醇脫水利尿，減輕視網膜水腫；（4）肝素的應用：不僅對眼底栓塞有益，且能預防腦、肺、腎等器官栓塞的發生；（5）吸氧治療能增加血氧分壓，減輕視網膜缺氧性損害〔5〕。

傳統的中醫眼科對Purtscher病沒有記載。近、現代中醫眼科醫生，借助現代醫學儀器，對此病有了進一步的認識和了解。結合外傷史、眼部發病有一定的潛伏期、眼底體征改變等，基本符合中醫學瘀血阻絡，竅道閉塞，水血瘀滯的病證。總結對本組病例所用中藥，以活血化瘀、芳香開竅、利水消腫為主，其中郁金、丹參、乳香、沒藥、劉寄奴活血化瘀為君；茯苓、車前子、桂枝健脾利水消腫為臣；麝香、石菖蒲、遠志芳香開竅為佐；炙甘草調和諸藥兼有益氣化水為使。現代中藥藥理研究〔6〕也已經證實，上述諸藥具備解痙、抗凝、脫水降低眼壓和改善微循環、提高視網膜組織耐缺血、缺氧的藥理學基礎。本組病例經及時的中西醫結合治療，無1例再發生其他臟器栓塞，視功能恢復也較為滿意，亦間接證實了這一病證學說的成立。但由于Purtscher病臨床比較罕見，容易漏診和誤診而失去最佳治療時機，因此應該引起我們的重視，并熟悉本病的特點和治療方法。

[1]俞森洋，蔡柏薔.呼吸內科主治醫師410問[M].1998：676-677.

[2]耿耿.創傷性骨折并發眼脂肪栓塞 [J].骨與關節損傷雜志，1988，3（2）：86.

[3]姚照華，李維義，洪建芳.中華眼底病雜志[J].2003，19（4）：252.

[4]付懷生.中國實用眼科雜志[J].2007，25（1）：52.

[5]劉家奇，李鳳鳴.實用眼科學[M].北京：人民衛生出版社，1984：420.

[6]王浴生.中藥藥理與應用[M].北京：人民衛生出版社，1983.