干眼的中醫思辨

劉 文

近年來，主訴眼干澀、異物感、視疲勞及眼部不適的患者越來越多，在美國65～84歲的人群中有14.6%的人口，即430萬人患有干眼〔1〕。我國雖沒有具體的統計數據，但從各家的臨床報道上看，我國的發病率可能更高，且年齡更趨于年輕化，因此干眼的治療也越來越受到眼科醫師的重視。

西醫治療干眼的方式主要是人工淚液、各種類型的淚小點栓子和手術治療，其目的主要在于補充、儲存淚液及替代淚腺的分泌從而改善眼部癥狀，但只能達到暫時緩解癥狀的目的，并且對藥物及治療有依賴性。而從中醫的角度看，干眼并不僅僅是孤立的眼病，與患者整體的陰陽失衡有關，治療上主要通過藥物、針灸等方法，在調整患者陰陽平衡的同時改善眼部氣血津液的輸布，具有一定的優勢。

干眼屬中醫 “白澀癥”、“干澀昏花癥”、“神水將枯”、“燥癥”等范疇〔2〕，以往大部分中醫眼科醫師認為干眼的病因病機為燥邪損傷氣血津液，從而引起目失濡潤的一系列干眼癥狀，治療上也以滋陰潤燥生津為主。但筆者認為燥邪傷津只是部分干眼的病機，不能涵蓋干眼的所有病機，其發病與心、肝、腎、脾、肺均關系密切。《諸病源侯論》論述“目澀癥”的病機為：“目，肝之外侯也………上液之道………其液竭者，則目澀”。《素問·宣明五氣篇》曰：“五臟化液…肝為淚”〔2〕，說明了目澀與肝的關系。 《素問·五癃津液別》曰：“五臟六腑津液盡上滲于目”；《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液”。腎臟對體內水液的代謝和分布起重要的作用，腎氣腎精充足，則津液生化有源，輸布于目，則目珠潤澤。《靈樞·大惑論》又云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”肝開竅于目，淚為肝之液，又肝藏血，肝受血而目能視；腎生腦髓，目系屬腦，腎主津液，上潤目珠；脾輸精氣，上貫于目，脾氣上升，目竅通利；肺為氣主，氣和目明；心主藏神，目為心使。由此可見津液的輸布及津液的生成均與五臟六腑關系密切，而不單純是津液虧虛，燥邪所致。

因此中醫對干眼的治療應該仔細詢問患者局部及全身癥狀，綜合舌診和脈診以辨證論治。干眼的辨證治療其實更考驗一名中醫眼科醫師的內科診治水平。具體思路如下：干眼的發生主要是津液不能潤澤目珠，一方面是津液（淚液）生成不足，另一方面則是津液（淚液）輸布不及。津液生成不足又分虛實兩方面，實證主要表現為燥邪傷陰、陽明熱盛傷陰和外感熱邪傷陰；虛證主要表現為肝腎陰虛、脾氣虛弱及肺陰不足。津液輸布不及又分為肝之升發、疏泄功能受阻，稱之津液“升不上去而不能布達”；肺之肅降、通調功能受累，稱之為“降不下來”；同時中焦脾胃氣機樞杻阻滯而使津液輸布發生異常，稱之為“中焦不和”。脾氣不升則肝之升發泄瀉化生淚液功能受之影響，胃氣不降則肺之肅降功能受到影響，使在上的心火不能順利下炎而上灼津液（淚液）。“升不上去”主要是由于肝之陰血不足而表現為肝氣郁滯、郁久化熱生風；“降不下來”主要表現為肺氣上逆，肺熱傷津，同時心火不能下炎而耗津液。另外目為心之使，故心陽不足，推動無力而致津液不能敷布，而心陽不足與肝血虛、脾氣虛等升陽不足有關，故可歸于“升不上去”。

在臨床應用上，由于現代生活節奏的加快，各種視頻終端、空調的頻繁使用，以及空氣污染等外在影響因素的增多，干眼的眼部表現雖然大體相同，但辨證上卻是錯綜復雜的，有虛、實及虛實夾雜，甚至有陰陽假象的出現。因此更要求我們在臨床上要注意抓主癥，現細辨各證型的主癥及治療如下。

（1）燥邪傷陰：多發于秋季，或素體陰虛之人，表現為眼干、口干、口渴，皮膚干，舌質紅少苔，脈浮數。治療以清燥救肺湯加減。

（2）陽明熱盛：主要表現為眼發紅，易汗出、口渴、怕熱、脈洪大。患者癥狀中不一定有以上四條完備，只要抓住肺胃熱盛、氣津兩傷的病機就可診斷為此型。治療以白虎人參湯加減。

（3）感受外邪：多見于外感風寒之邪后，可見發熱，易汗出，惡風或寒，脈浮緩。此為太陽中風癥，治療可用桂枝湯加減。

（4）肝腎陰虛：多為中老年人，主要表現為眼干澀、腰膝酸軟，舌質紅少苔，脈弦細數。偏肝陰虛者以一貫煎加減，偏腎陰虛者以六味地黃丸加減。

（5）脾氣虛弱：素有脾胃虛弱之人，主要表現為眼干澀，睜眼困難，少氣懶言，面色萎黃，納呆，便溏等癥狀。治療以人參健脾丸、補中益氣湯加減。

（6）少陽不和：多見于中青年患者，主要表現為口苦、咽干、耳鳴、脅肋部脹痛不適，舌質淡苔薄白，脈弦細。治療以小柴胡湯、大柴胡湯加減。

（7）肝血虛致肝郁：患者常有熬夜、過度用眼或過食辛辣食物及長期飲白酒等不良生活習慣，眼部及全身表現為眼干澀、異物感，甚至睜眼困難，怕冷，手足發涼，女性表現為月經量少，經期短，舌質淡苔薄白，脈沉細。治療以四逆散加減，由肝郁導致脾虛者，除以上癥狀外還有納呆、便溏者可用逍遙散加減。

（8）肝血虛致血瘀：患者同樣有上述不良生活習慣，女性患者表現為月經量多，有血塊及月經血有腥味，舌質暗，脈沉澀。治療以血府逐瘀湯加減。

（9）肺熱傷津：表現為眼干、眼紅、分泌物多，口渴喜冷飲，汗出，舌質紅少苔，脈浮數。治療以桑白皮湯加減。

（10）胃熱脾寒：多見于年輕患者，有心下痞滿，腹脹，口瘡，部分病人有便溏。此為中焦脾胃寒熱錯雜，宜半夏瀉心湯加減；久病之后出現臟寒宜烏梅丸加減。

（11）脾胃濕熱：多見于肥胖、飲大量白酒、有過食肥甘厚味的中青年患者，眼部及全身表現為眼干、發粘、有分泌物，口發粘、大便粘滯不爽，里急后重，汗多，舌質淡，苔黃膩，脈滑數。治療以三仁湯或甘露飲加減。

（12）心陰血不足：多見于老年患者，主要表現為眼干澀，常伴用胸悶心悸，舌質淡苔薄白，脈沉澀或結代。治療以炙甘草湯加減。

由上可見干眼不但是一種眼病，更是一種全身疾病，其發病與中醫的心、肝、脾、肺、腎均密切相關，因此我們在臨床上應重視全身辨證，抓主癥、辨證型、對證治療，在調節整體陰陽平衡的同時達到徹底治愈干眼的目的。眼局部的熏蒸及針灸、耳穴等療法也能有效地改善眼部癥狀，為臨床醫生提供了更多簡便治療干眼的方法，同樣值得進一步探索。

[1]劉祖國.眼表疾病學[M].北京：人民衛生出版社，2003：286-308.

[2]董學梅，高衛萍.干眼癥的中醫藥研究概況[J].中醫學報，2011，10（26）：1257-1259.