基于“泛腦”與“泛髓”理論指導下的血管性認知功能障礙發病機制探討

于麗紅，劉 偉

血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦血管病臨床實踐中的一個重要問題，逐漸受到我國學者的關注[1，2]，該病是由血管危險因素（如高血壓、心臟病、糖尿病和高血脂等）、明顯（如腦梗死和腦出血等）或不明顯的腦血管病（如白質疏松和慢性腦缺血等）引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征。VCI涵蓋了血管源性認知損害從輕到重的整個過程，提示人們把重點放在VCI早期診治上來，使患者在發展為癡呆之前就能得到干預[3]。

1 中醫古代文獻關于該病的認識

血管性認知功能障礙依據其臨床表現，主要為注意力和執行功能下降，處理能力的遲鈍，記憶輕度損傷，可散見于中醫善忘、喜忘、健忘、多忘、好忘、液脫、腦髓消等病癥中，屬神志病變范疇，《黃帝內經》中就有相關的記載，如《靈樞·大惑論》中述“黃帝曰：人之善忘，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心肺虛，虛則營衛留于下，久之不以時上，故善忘也”。現代認知心理學認為人的精神思維活動是大腦的功能，即大腦對客觀外界事物的認知過程，中醫學歸為“神”或“志”，“神”泛指統帥一切功能活動的能力和生命活動的外在象征，可以包括認知、情感和思維過程；“志”是意識和經驗的存記，是指人的記憶和思慮活動。古代醫家很早就認識到神志與視聽感覺、智能、執行功能等活動有關，在《素問·脈要精微論》中就有“夫精明者，所以視萬物，別白黑，審短長”的論述。

2 目前西醫文獻中關于VCI發病機制的認知

目前關于該病發病機制研究的文獻所見較少，歸納起來有以下幾個方面。

2.1 血管機制 缺血性及出血性腦血管病均可引起VCI，根據假設的導致認知功能障礙的神經機制，VCI包括3種缺血性原型[4]：①相關的單發性或多發性梗死，或邊緣（limbic）皮質梗死；②小的皮質下梗死破壞皮質－皮質下環路；③白質損害。雖然這些變化表現不一，但它們可以混合發生，因為有共同的血管危險因素，而大血管病變很可能通過直接損害引發癡呆。目前小血管病（small vessel disease，SVD）的研究得到重視，小血管病與腔隙性梗死、白質功能障礙及皮質腦萎縮相關，血管病變的體積、部位和數量在致病過程中發揮關鍵性作用[5]。SVD主要包括：小動脈硬化（小動脈壁肥厚和破壞，也指纖維玻璃樣變性或脂肪玻璃樣變性），腦淀粉樣血管病（β－淀粉樣蛋白肽沉積引起血管壁損害）及伴有皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病（CADASIL），通過血管壁損害，可引起血管閉塞，導致小的腔隙性梗死，或血管破裂引起腦出血，也成為彌散白質改變的基礎。目前研究發現白質高信號和腔隙性梗死為總體認知功能下降的獨立相關因素。

2.2 神經網絡 損傷的協同作用神經網絡研究，為解釋VCI發病機制提供了一定的線索。在整個神經網絡中，如果一套環路的連接遭受損害，就意味著其他環路的啟動，病損的臨床癥狀較輕。如果原來存在潛在的缺血性損害，特別是白質部位的損害，常不引起明顯的神經功能減退；但當其他部位發生損害，便可出現明顯的臨床癥狀。這是因為損害不僅破壞了正常的環路，而且破壞了原建立的環路[6]。

2.3 腦血流量下降 應用發射正電子計算機體層攝影術（PET）掃描發現，VCI的腦血流呈現以額葉為中心的彌漫性低下；與正常老年人比較，VCI患者各皮質腦血流、腦氧代謝均低下，以額葉最為顯著，證明VCI的發病不僅與形態學上多發性梗死有關，更重要的是與皮質的功能障礙密切有關。

3 基于“泛腦”與“泛髓”理論指導下的VCI發病機制探討

近年來，隨著對腦研究的不斷深入，“泛腦”與“泛髓”學說在神經科學界及中醫界已分別提出來，此學說不僅能夠概括以上血管性認知功能障礙發病機制的全部內容，而且能夠從更高的層面深入揭示其發病機制。

“泛腦”網絡論模式認為腦是綜合全層次的信息網絡系統，腦的功能活動——信息加工是建立在神經網絡的基礎上，是在神經元的回路中進行加工整合，各級中樞結構之間的大回路聯系相互交接，每一結構內部各種神經元組成復雜的微回路。現已證明，腦內神經元間除有經典和新發現的突觸聯系外，不少遞質和調質還可在非突觸部位的受體上發揮非突觸聯系。另一方面，神經元雖是腦功能的主角，但神經膠質細胞及血腦屏障的作用正日益受到重視，與神經元存在著復雜的相互聯系與相互作用，對神經系統的整合功能與信息傳遞有重要的影響，應當如實地把它看成代謝活躍、機能復雜的腦的必需成分，這包括神經元與血液，神經元與神經膠質，以及神經元與腦脊液等的關系。由此可見，泛腦網絡學說不再單單注重神經元，而是更加強調神經功能聯系的整體性，與其不謀而合的是，中醫“泛髓”理論的精髓與“泛腦”理論實質無任何矛盾，二者分別從中西醫兩個不同角度進一步深化了對腦的認識。中醫的“髓”同屬腎臟所主，腦為髓之海，《素問·奇病論篇第四十七》云：“髓者，以腦為主”。由于諸髓一源，同源于腎精，故一髓虧虛或耗損時，亦可汲他髓以自救；一髓病變，往往亦可提示他髓有異。可以說腎精構筑了泛髓關系的基礎。各種上下行神經纖維束負責傳遞腦和脊髓之間的神經信息，并且腦脊液包裹腦和脊髓，為腦和脊髓提供了一個共同的液體環境；干細胞研究發現，骨髓干細胞可以橫向分化為神經細胞。新近研究還發現，牙齒脫落者易患老年性癡呆。上述研究均從不同水平、層次高度提示了諸髓之間存在著復雜關系——泛髓關系。這種關系，并不是在一個水平上就可得以全部投射，如僅僅的解剖或生化水平等，需要從不同水平加以審視研究，才能得以全面認識，而不同水平的局部髓病變，又可以通過復雜的泛髓關系，動員諸髓以達到整體的代償修復[7]。

血管性認知功能障礙是一種獲得性高級認知障礙綜合征，較血管性癡呆擴大了病因學范疇：血管性因素不僅包括腦卒中，也包括腦白質疏松、慢性腦缺血等不明顯的腦血管病，以及高血壓、糖尿病、高脂血癥等導致腦血管病發生的危險因素，還包括所有腦血管源性認知功能損害而不必有癡呆及顯著的記憶缺失。該病主要表現為執行能力、語言能力的下降，且人格改變、行為和情緒紊亂可能比記憶損害更為突出。

基于“泛腦”與“泛髓”理論，對血管性認知功能障礙的發病機制、病因病機做進一步探討。

中醫病機探討：血管性認知功能障礙是指臟腑氣機失調，體內精微物質不能轉化，以致虛、痰、郁、瘀、火等病理因素相互作用而引發神志活動失常。神志活動失常主要指精神、意識、思維活動的失常，即神、魄、魂、意、志的失常。若腦神失充，則神不明，魄不定，魂不安，意不固，志不堅。雖表現紛繁復雜，但總歸屬神志病變，其病位在腦，其本在腎，腎主骨生髓，腦為髓之海，故腎與髓的病變均可導致認知功能障礙。

西醫發病機制的理論探討：既然血管性認知功能障礙主要表現為智能減退及精神行為的異常。那么建立在神經網絡基礎上的各級中樞結構之間的大回路或微回路聯系中斷，就導致信息丟失。以往研究表明血管性認知功能障礙主要是由于血管病變因素而致中樞膽堿能神經元受損，腦內學習記憶的神經生化基礎海馬環路損害而致，而建立在泛腦網絡基礎上的腦科學的發展進一步揭示了非突觸聯系、神經膠質細胞、血腦屏障的作用。

[1]Lopez OL，Kuller LH，Fitzpatrick A，etal.Evaluation of dementia in the cardiovascular health cognition study[J].Neuroepidemiology，2003，22（1）：1－12.

[2]Hemeryck A，Belpaire FM.Selective serotonin reuptake inhibitors and cytochrome P－450mediated drug－drug interactions：An update[J].Curr Drug Metab，2002，3（1）：13－37.

[3]O’Brien JT，Erkinjuntti T，Reisberg B，etal.Vascular cognitive impairment[J].Lancet Neurol，2003，2：89－98.

[4]Leblanc GG，Meschia JF，Stuss DT，etal.Genetics of vascular cognitive impairment the opportunity and the challenges[J].Stroke，2006，37（1）：248－255.

[5]Bowler JV.Vascular cognitive impairment[J].Stroke，2004，35（2）：386－388.

[6]van der Flier WM，van Straaten EC，Barkhof F，etal.Small vessel disease and general cognitive function in nondisabled elderly the LADIS study[J].Stroke，2005，36（10）：2116－2120.

[7]劉偉.泛髓論[J].中醫藥學刊，2005，23（12）：2176－2177.