邱保國“血瘀同源論”治療心腦缺血性疾病理論淺析

董永書，田中華

邱保國主任醫師通貫中西，臨證辨治心腦缺血性疾病深諳其理。認為心腦缺血性疾病有相同的病因病機和病理基礎，其共同基礎為血瘀，與心、肝、脾、腎功能失調，氣血陰陽虧虛有關，均為本虛標實之證。立活血、化瘀、通絡之法，同治心腦，注重扶正祛邪、標本兼顧，臨床療效顯著。在治療心腦血管、內科雜病方面有著極深的造詣和豐富的經驗，筆者有幸跟隨邱老師學習，現將其治療心腦缺血性疾病的“血瘀同源論”理論經驗總結如下。

1 心腦缺血性疾病的概念與發展

心腦缺血性疾病主要有胸痹（冠心?。┖椭酗L（腦血栓形成），其發病病因均有勞倦內傷、飲食失調、情志失節、年邁體虛等。但血瘀是其共有病理基礎，指血液運行不暢，郁滯和阻積于脈道之內的病理狀態。

胸痹指以胸部悶痛，甚者胸痛徹背等為典型表現的病癥，輕者僅感胸悶如窒，重者則有胸痛。胸痹的臨床記載最早見于《素問·繆刺論》，稱“卒心痛”、“厥心痛”，其病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、腎臟。認為心病不能推動血脈，肺氣治節失司，則血行瘀滯。其病機表現為本虛標實，虛實夾雜。本虛有氣虛、陽氣虛衰、氣陰兩虛；標實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。

中風包括短暫性腦缺血和腦血栓形成?！秲冉洝分杏衅?、偏風、身偏不用、仆擊、大厥等相關論述。在唐宋以前，以“外風”學說為主，多從“內虛邪中”立論。唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內風”立論，其后明代張景岳認為本病與外風無關，而倡導“非風”之說，并提出“內傷積損”的論點。同代醫家李中梓將中風中臟腑明確分為閉、脫二證。至清代葉天士明確以“內風”立論，提出經絡阻塞，應予以通絡的觀點。王清任開中風先河，指出中風半身不遂、偏身麻木是由于氣虛血瘀所致，并在“血瘀論”理論指導下，創立補陽還五湯。以王清任、葉天士為代表的“血瘀論”學派在臨床治療中主張應用補氣活血，化瘀通絡法，至今仍廣泛應用于臨床。20世紀五六十年代，在陳可冀院士的帶領下，在眾多學者參與下對血瘀證的病因、病機、辨證、治則、方藥進行了全面系統的研究，應用現代方法，科學地開展對血瘀證、活血化瘀藥物及方劑的基礎研究，如采用血液流變學、血流動力學、凝血功能、血管活性因子、血管內皮炎癥等研究，制定出血瘀證的診斷標準，且被國際會議所采納。

2 心腦缺血性疾病“血瘀同源論”的共性基礎

近半個世紀以來，以陳可冀院士為代表的一批專家學者，在心腦血管缺血性疾病研究上對血瘀證進行了大量研究；結合臨床提示說明了心腦缺血性疾病的發病原因、病理病機有共同的物質基礎，特別是對該疾病共性問題認識的加強，有利于應用“血瘀同源論”認識病機和指導臨床用藥。

2.1 共同的病因

2.1.1 內傷積損 積勞傷陽，心腎陽微，鼓動無力，胸陽失展，血行澀滯，而發胸痹，或因年老體弱，肝腎陰虛，肝陽偏亢，致使陰虛陽亢，氣血上逆，上蒙神竅，突發中風。

2.1.2 飲食不節 如過食肥甘厚味，或嗜煙酒過度，脾運失健，遂聚生痰，易上犯心胸腦，阻遏胸陽，或痰濕生熱，可致胸陽失展，氣機不暢，心脈痹阻，而成胸痹?；驖駸釤針O生風，痰濕內盛，上阻清竅，而致中風。

2.1.3 情志失節 憂思傷脾，郁怒傷肝，七情失調可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛。五志過極，心火暴盛，可引動內風而發卒中，其中以郁怒傷肝為多，肝陽暴亢，引動心火，氣血上沖于腦，神竅閉阻，可致中風，或長期煩勞過度，精神緊張，虛火內燔，陰精暗耗，日久導致肝腎陰虛，血脈瘀塞，也可致中風。2.1.4 寒邪內侵 中老年若體虛胸陽不振，陰邪侵襲，陰寒內盛，寒阻氣滯，如《諸病源候論》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發”。上沖胸間則為胸痹，上沖頭部，瘀血阻竅，血脈受阻，則發為腦梗死。

2.2 有共性的病癥病機 血瘀是許多疾病發生發展過程中極為常見的一種基本病變和共有病態病機。瘀阻脈絡、壅塞氣血、化生濕濁、阻滯生機，致使臟腑經絡機能失調是血瘀為患的主要病理機制，病久入絡，易虛易實是影響病勢轉歸的重要因素[1]。

血瘀臨床表現多見瘀血、疼痛、瘀斑、面目黧黑、肌膚甲錯、口唇青紫、指端紫紺，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀等。病機為本虛標實。臨床辨證可分為以下證型：氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、痰瘀痹阻證、腑實血瘀證、腎虛血瘀證、水瘀互結證等。每證皆因血瘀為基礎，血瘀貫穿于發病的始終。

在病機的認識方面，一則為氣血失和致病，若因氣滯、寒凝、痰阻、血瘀，氣血在經脈中運行發生阻滯，就會出現氣滯血瘀，血瘀是病機的基礎，致脈絡不通，不通則痛，在胸發為胸痹或真心痛；在腦則發生中風；一則為臟腑虧損致病，若肝腎陰虛不能濡養心陰，或心腎陽虛不能溫煦胸陽、血脈或氣血虧虛，心脈失養，血行遲緩，絡脈痹阻，在胸發為胸痹，在腦形成中風。

2.3 有共性的病理基礎 冠心病和腦血栓形成等心腦缺血性疾病發病基礎均為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化發病機制眾多，典型的有脂肪浸潤學說、血栓原學說、內膜損傷和炎癥學說。從不同的角度提示動脈粥樣硬化系多種因素導致動脈壁內皮損傷而產生的結果。中、大型動脈內膜表面由內皮細胞（EC）所覆蓋，血管壁的改變和血管內皮的損傷有關，許多因素參與了粥樣斑塊的形成過程。常見誘因見于高脂血癥、高血壓、糖尿病、吸煙等。

心腦缺血性疾病常有血液流變學和微循環的改變，研究表明微循環障礙發生時血流速度變慢，毛細血管袢變細，數量減少，嚴重時畸形變嚴重，管徑變細，血液流動性、黏性發生改變。中醫久病入絡理論的病理基礎提示血瘀論的病理實質可能就是微循環障礙[2]。

血瘀證與血小板、凝血及纖溶系統有密切關系，血小板的主要生理功能是參與止血和血栓形成，并且在動脈粥樣硬化形成等疾病和炎癥反應中起重要作用。血小板的活化（黏附、釋放和聚集等反應）與其作用密切，是心腦缺血性疾病的主要機制之一。凝血和纖溶的平衡在維持機體正常血液運行和組織修復中發揮重要作用。心腦缺血性疾病患者血漿纖溶活性顯著降低，血小板活化，內皮細胞受損，凝血－纖溶平衡的改變導致血瘀證的發生[3]。

炎癥反應學說越來越受到重視。臨床關注較多的炎癥指標有C－反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL－6）、壞死因子（TNF－α）、高同型半胱酸（HCY）等。CRP是人體非特異性炎癥反應主要的、最敏感的標志物之一，是體內急性炎癥反應最重要的分泌蛋白，是近期和遠期發生血管事件獨立而強有力的預測因子。IL－6是一種促炎癥細胞因子，研究發現，循環中IL－6的濃度升高可預測5年隨訪人群及血管疾病的死亡率。TNF－α是由激活的巨噬細胞分泌的一類具有證候物學效應的細胞因子，存在于粥樣硬化損傷部位，導致炎癥發展、斑塊不穩定和促血栓形成傾向[4]。HCY是心腦血管病的獨立危險因素，患者發生腦性血管病的危險性比高膽固醇血癥更高[5]。血瘀證患者具有上述炎癥因子特征，較非血瘀證組高[6]。

還有許多化學物質、介質參與粥樣斑塊形成的過程。如低密度脂蛋白、前列環素、血小板聚集、細胞膜上ADP酶、抗凝血酶Ⅲ、細胞膜上能分泌多種肝素樣物質；血液循環的纖維蛋白、兒茶酚胺、血管緊張素、免疫復合物等增多，均可引起血管內皮損傷[7]。

2.4 有共性的治療基礎和藥物 心腦缺血性疾病的治療通常是糾正脂類代謝紊亂；減輕血管內皮反應；保護血管內皮不受損傷；阻斷動脈粥樣斑塊形成，阻斷和減輕動脈粥樣斑塊纖維帽厚度，改善動脈循環通道和血供，從而增加對心腦血流量，恢復供血，以營養心腦器官和恢復供血。

心腦缺血性疾病中醫治療方法以活血化瘀、化瘀通絡為基本立方原則，活血藥多選用丹參、川芎、當歸、赤芍、紅花、桃仁、三七、乳香、沒藥、雞血藤、降香、益母草、五靈脂等；破血藥蟲類藥多用水蛭、地龍、土鱉蟲、全蝎、虻蟲、穿山甲之類，植物藥有三棱、莪術等。

3 心腦缺血性疾病“血瘀同源論”的意義

心腦缺血性疾病“血瘀同源論”有共同的病因、病理和病機基礎，均有活血化瘀通絡的治則，是全面參考中西醫基礎醫學理論、臨床醫學實踐和科學研究的成果而進行多方面分析認識的結果。

“血瘀同源論”的提出有利加強對疾病本質的整體觀認識。經脈是人體氣血運行的通道，《素問·痿論》曰：“心主身血脈”，主者，主宰也，總管一身血液之運行。腦亦須血液營養，心腦血脈運行相通。唐·孫思邈《備急千金要方》曰：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡上歸頭，頭者，諸陽之會也”。綜上推知心和腦之間有血脈相通，血之運行受心主宰，腦得血運則行神明之功能。

心腦缺血性疾病“血瘀同源論”的提出，加強了對中醫“血”、“瘀”、“塞”的認識，有利于心腦同治。中醫血瘀論可以概括為血、瘀、塞。血的生成來自于水谷精微，五臟六腑靠它的供養。瘀系指血液在血脈中流速減慢、遲緩、瘀阻。塞系指血管堵塞、梗塞、阻塞?！把鐾凑摗本褪歉鶕哪X缺血性疾病特點強調了對血、瘀、塞的認識。當脈管中血液流速減緩和血流量減少至一定程度時可形成瘀血，嚴重者造成梗死，心腦供血隨之不足，則出現相同病理反應。這種相同的病理改變是中醫心腦同治的理論基礎。

綜上所述，心腦血管疾病“血瘀同源論”的提出，可以加強對病因、病理、病機共性的認識，可以指導治療心腦血管缺血性疾病，而且有利于預防心腦血管缺血性疾病的發生與發展。

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[3]石志蕓，施賽珠，陳劍秋，等.中醫血瘀證與血栓相關分子標志物的研究[J].中醫研究，2003，16（6）：21－23.

[4]邢亞楠，楊冠華，劉蘇寧，等.冠心病血瘀證研究概論[J].中國醫藥導報.2009，6（2）：6.

[5]邱保國.現代文明病防治的智慧[M].鄭州：鄭州大學出版社，2009：38.

[6]洪永敦，黃衍濤，吳輝，等.冠心病中醫證候與炎癥因子關系的研究[J].廣州中醫藥大學學報，2005，22（2）：81－85.

[7]馮國琴.實用血栓病學[M].鄭州：河南科學技術出版社，1995：2－4.