糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞熒光素眼底血管造影分析

糖尿病視網膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是糖尿病常見的嚴重并發癥，臨床流行病學統計DR的發病率高達38%～90%，成為致盲的主要原因〔1〕。熒光素眼底血管造影是當今DR 臨床常用的檢查方法，其特征表現已經眾所周知，但DR 同時合并其它視網膜血管阻塞性疾病如視網膜靜脈阻塞（Retinal Vein Occlusion，RVO）的報道還較少，這種合并存在的眼底病變其臨床改變有其特殊性。 現將我院DR合并視網膜靜脈阻塞患者眼底病變的特征進行回顧分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010 年1 月至2012 年12 月期間就診的2 型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）門診患者，經熒光素眼底血管造影確診為單純型糖尿病視網膜病 變 者〔2〕共98 例，經FFA 確 診 合 并RVO 者11 例12 眼，其中男6 例，女5 例，單眼10 例，雙眼1 例，年齡最大為77 歲，最小為51 歲，平均61.2 歲。 糖尿病病程最長28 年，最短4 年，平均7.6 年；同時患有高血壓病者7 例， 高血壓病程為2～31 年， 平均7.5年；靜脈阻塞病史最短2d，最長12 年，平均4 個月；初診視力：數指/眼前3 眼，0.01 至0.1 有4 眼，0.12至0.5 有3 眼，0.6 以上者2 眼。

1.2 觀察指標

遠近視力檢查，裸眼及矯正視力檢查，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節，眼壓測量，散瞳間接檢眼鏡檢查，可疑有DR 眼底病變者，行熒光素眼底血管造影檢查，RVO 早期診斷較容易而后期則靠FFA幫助確診。

2 結果

2.1 DR 者RVO 的發生幾率

98 例單純型糖網病患者中11 例伴有視網膜靜脈栓塞（RVO），RVO 發生幾率約11.2%。

2.2 單純型DR 者RVO 的阻塞部位及其FFA 特征表現

DR 伴發視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）者4 例（5 眼）；分支靜脈阻塞（BRVO）7 例（7 眼），其中顳下分支靜脈阻塞2 例、下半側靜脈阻塞2 例、鼻半側靜脈阻塞1 例、 顳上分支靜脈阻塞1 例和黃斑分支靜脈阻塞1 例。 DR 合并靜脈阻塞的高發阻塞部位與單純視網膜靜脈阻塞部位（以顳上方最多見）不同。眼底表現：CRVO 者以全視網膜靜脈阻塞的特征為主；BRVO 者除局部象限表現為視網膜靜脈阻塞的特征外，無分支靜脈阻塞的象限或對側眼仍可見到不同程度DR 改變。FFA 顯示，造影早期微血管瘤顯影，阻塞支血管充盈遲緩，管壁著色，熒光素滲漏，出血區遮擋熒光，顳側靜脈分支阻塞時常波及黃斑區，出現黃斑局部熒光貯留或滲漏。 在無分支靜脈阻塞的象限或對側眼可見不同分期的單純型DR 眼底改變。

3 討論

中國糖尿病患病率逐年上升，已位據世界“榜首”，2型糖尿病患病率達到了8.66%〔3〕，國內文獻統計，糖尿病患者在5 年內有30%的人會并發視網膜病變，10 年 內 有50%，15 年 內 有60%，25 年 則 占80%〔4〕，大 于30 年 的 糖 尿 病 患 者，DR 發 生 率 為100%〔5〕，糖尿病患者比非糖尿病失明者多25 倍。高血糖通過一系列機制影響視網膜微循環, 包括毛細血管通透性增高, 血漿纖維蛋白原的升高使得血液黏度增加和血小板聚集力上升, 以及血管內壓力的升高均促使了DR 的發生〔6-7〕。 2 型糖尿病患者隨著病程的延長、血糖控制不良、空腹血糖升高、血中糖化血紅蛋白升高、高血壓病、尿白蛋白升高等均使DR 的發生風險增高〔8-9〕。

北京一項調查研究顯示，視網膜靜脈栓塞10 年發病率在1.9%左右，與高加索人口的研究結果相近〔10〕。 視網膜靜脈阻塞（Retinal vascular occlusion，RVO）病因較為復雜, 如: 高血壓、動脈硬化、頸動脈疾病、糖尿病、青光眼、紅細胞增多癥、葡萄膜及視網膜血管的炎癥以及血黏度增高等。RVO 多為單眼發病，發病急，患者視力短期內驟然下降，病變部位以顳上支靜脈多見。 而DR 則僅與糖尿病有關，DR 多為雙眼發病，發病隱匿進展緩慢〔10〕，并發RVO 時無明顯的好發部位特點，這可能與DR 的眼底病理改變基礎有關。 糖尿病患者因長期糖代謝紊亂導致血液動力學改變和血管壁結構的損害，容易出現灌流量減少導致缺血性改變。另外，視網膜血管系統在篩板區具有特殊解剖學特點如：動脈和靜脈共用一個鞘膜腔；靜脈血管一進入篩板區，管腔內自身張力迅速減低，因而管腔外受到很小壓力作用時，極易發生管腔狹窄和閉塞〔11-14〕。上述各種因素共同促成了DR患者較正常人群更易發生眼底血管阻塞性病變，本文中DR 合并RVO 的發生率為11.2%，明顯高于非糖尿病患者中RVO 的發生率（1.9%左右）〔10〕。

關于DR 與RVO 之間的相互關聯在國外也見報道。 Sivalingam 等〔15〕回顧性調查發現:患有糖尿病的病人同時合并眼缺血綜合征者約占18%，明顯高于同年齡組無糖尿病病人眼缺血綜合征的發病率（僅6%）。 我們的研究發現，單純型DR 病人中同時發生RVO 的機率為11.2%，高于正常人群中RVO的發生率，這與國外學者報道基本相一致〔16〕。高血糖引發的微血管改變在血糖正常時仍會持續進行〔17〕，因此，在糖尿病發病之初進行血糖控制以達到最佳水平是至關重要的。

總之，單純型糖尿病視網膜病變較易合并RVO，切勿漏診誤診。 一旦確診后，應積極治療，如控制血糖的同時，進行激光光凝術，玻璃體腔藥物注射等，并結合中醫中藥全身調理，最終達到標本兼治的目的。

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