補陽還五湯治療眼科疾病的體會

汝亞琴 金智生

補陽還五湯出自于清代王清任《醫林改錯·下卷·癱痿論》〔1〕，是臨床常用名方之一。 臨床上主要用于治療氣虛血瘀，脈絡瘀阻所致之中風偏癱，半身不遂。 正如王清任指出：“此方治半身不遂，口眼歪斜，語言謇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁”等。 上文中本方所治適應癥“口眼歪斜”，雖然屬于中風病腦脈瘀阻或血溢腦脈之外所致，但四字亦提醒我們，按照中醫辨證論治精神，本方臨床可以用于治療眼科疾病，本人不揣愚陋，將臨床治療眼科疾病的經驗總結如下，望同道批評斧正。

1 補陽還五湯方藥組成及意義

《醫林改錯·補陽還五湯》由生黃芪四兩（120 g），當歸尾二錢（6 g），赤芍一錢半（4.5 g），地龍一錢（3 g），川芎一錢（3 g），桃仁一錢（3 g），紅花一錢（3 g）組成。 方中重用生黃芪為君，大補肺脾腎中之元氣，使元氣足則氣血行，達到補氣行血之目的。 如《醫林改錯·半身不遂本源》曰：“半身不遂，虧損元氣，是其本源”，人身“元氣藏于氣管之內，分布周身，左右各得其半”，“元氣一虧，經絡自然空虛，有空虛之隙，難免其氣向一邊歸并”“十分元氣，……若虧五成，剩五成，每半身剩二成半……，右半身二成半歸并于左，則右半身無氣；左半身二成半歸并于右，則左半身無氣”，從而形成半身不遂，故方中大劑量生黃芪用來大補虧損“五成”之元氣以治病求本，亦是方名“補陽還五”之緣由。由于氣虛則血虛，氣虛則血瘀，故用當歸尾養血活血，使血旺而養氣，血行以載氣，為臣藥。 川芎、赤芍、桃仁、紅花、地龍共奏活血化瘀，通絡止痛之功，共為佐藥。其中川芎味辛、性溫，活血行氣，祛風止痛，乃血中之氣藥，加強黃芪之補氣行氣之功；地龍，咸寒，清熱熄風，通絡利尿，善于通行經絡，加強黃芪之補氣行血之功。諸藥合用，使元陽還而氣血行，瘀阻消而經脈通，筋脈潤而痿廢除。 如此則虧虛“五成”之陽氣得還，“十分元氣”運行周身，諸病得愈矣！ 然深究本方，組成精妙，使本方一經問世，便風靡醫界，起沉疴，救頑疾。

2 治療眼部疾病體會

2.1 糖尿病視網膜病變

糖尿病性視網膜病變（DR）是常見的糖尿病微血管病變，是發達國家成人致盲的主要原因〔2〕。 對本病的治療，臨床上常用辨證結合辨病的方法進行。背景期視網膜病變，常辨證為氣陰兩虛，熱毒內結，血脈不利，治療用益氣養陰，清熱解毒，涼血活血等法，可選用生脈散、杞菊地黃丸、一貫煎、丹梔逍遙散、犀角地黃湯等加減。 常用藥有麥冬、生地、玄參、天花粉、枸杞、菊花、丹參、丹皮、柴胡、赤芍、當歸、白蒺藜、木賊、密蒙花、茺蔚子、蒲黃、蒼術、川牛膝、郁金等。增殖期視網膜病變，臨床常辨證為陰陽兩虛、痰瘀互阻，治療常用滋陰補陽，化痰利水，活血化瘀，軟堅散結等法，可選用右歸飲、右歸丸、桃紅四物湯、溫膽湯等加減。 常用藥為生地、山萸肉、山藥、菟絲子、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、阿膠、桃仁、紅花、當歸、川芎、丹參、三七、膽南星、半夏、枳殼、白芥子、海藻、昆布、夏枯草、牡蠣、貝母、瓦楞子、穿山甲等。按上述方法辨證辨病治療，并注意靈活加減，往往能取得較好療效，但其中一類患者常表現為糖尿病視網膜病變進展較為緩慢，病程較長，血糖控制或好或差，突然見一側眼底出血加重，視網膜顏色偏淡，靜脈迂曲怒張，色瘀黯，疲乏無力，頭暈目眩，或見一側肢體麻木，發軟或易跌倒等癥者，當用王清任益氣活血化瘀法，方用補陽還五湯加減，常用藥為黃芪、當歸、川芎、地龍、桃仁、紅花、川牛膝、雞血藤、丹參、桑寄生等。

病案舉例：患者牛某，男，干部，70 歲。 2009 年11 月10 日就診。 患者糖尿病病史20 年，先后在其他醫院住院治療多次，本次因右眼視物模糊3 日，就診于甘肅省康復中心醫院眼科。 診斷：糖尿病視網膜病變Ⅱ期，遂入院治療。 患者長期使用諾和靈30R 及口服降糖藥控制血糖，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 小時血糖11.1 mmol/L 以上，糖化血紅蛋白7.8%，血壓：135/85 mmHg，檢查：視力：右眼0.1，左眼0.3，雙眼晶狀體密度增加（左重），右眼視盤顏色略淡，邊界尚可，靜脈擴張迂曲，散在微血管瘤，點狀硬性滲出，顳側可見大量片狀出血，累及黃斑，左眼底散在微血管瘤、硬性滲出，后極部可見少量片狀出血，黃斑中心凹反光不見。 給予維生素C、和血明目片口服，止血敏、維腦路通、胞二磷膽堿靜脈點滴，治療1 周后效果不顯，遂以中醫辨證治療。患者乏力，頭暈，腰痛，口干但喝水較少，食欲正常，大便干結，小便量多，舌質黯淡，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈沉弦無力。辨證為氣虛血瘀證，治當益氣活血，祛風止痛，方用補陽還五湯加減，藥用黃芪30 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁6 g、紅花6 g、川牛膝10 g、地龍10 g、雞血藤30 g、大黃12 g（后下）。水煎服，每日1 劑，治療10 日后，患者自覺視力明顯改善，大便通暢，精神好轉，乏力頭暈等癥明顯減輕，檢查：視力右眼0.3，左眼0.4，右眼底見顳側出血明顯吸收， 左眼小片出血減少。 復查空腹血糖：7.0 mmol/L，餐后2 小時血糖8.1 mmol/L，血壓：130/80 mmHg。

2.2 視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞（RVO）患病率是發病率僅次于糖尿病視網膜病變的常見視網膜血管疾病，是高血壓的常見并發癥之一。 RVO 發病是在疾病、年齡、遺傳等因素基礎上，血流動力學改變、血液粘滯度增高、血管硬化等導致眼底靜脈發生阻塞〔3〕。 可分為非缺血型和缺血型二類，前者預后較好，后者預后較差，患者視力下降，甚至失明，部分患者可并發新生血管性青光眼。 西醫治療主要用激光光凝、藥物、手術等。本病屬于中醫“絡損暴盲”或“視瞻昏渺”范疇，中醫藥辨證治療效果良好。其病機多因血瘀氣滯，血溢絡外，或陰虛陽亢，血不循經，或脾肺氣虛, 氣血不充等所致。治療上氣滯血瘀者，可用疏肝理氣，活血化瘀法，方用血府逐瘀湯加減，常加柴胡、川楝子、青葙子、白茅根、藕節、茜草等；陰虛陽亢者，可用滋陰潛陽，清肝明目法，方用天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯加減，常加赤芍、丹參、石決明、澤瀉、川牛膝、夜交藤、仙鶴草、小薊、通草、車前草等。若見脾肺氣虛血瘀者，當用王清任補陽還五湯加減益氣活血化瘀，常加路路通、蒲黃、三七粉、丹參、益母草、澤蘭、木賊、白蒺藜、茺蔚子等。

病案舉例：患者，劉某，男，52 歲。 因“左眼視物模糊半個月”就診，曾在外院診斷“左眼視網膜靜脈阻塞”，給予擴血管、神經營養藥物治療，效果不顯。查：視力左眼0.3，右眼0.8，雙眼前節無異常，左眼玻璃體混濁，眼底見視盤正常，動脈稍細，靜脈迂曲擴張，視網膜顳上方可見中量火焰狀、片狀出血，累及黃斑，黃斑輕度水腫，熒光素眼底血管造影（FFA）提示：左眼視網膜分支靜脈阻塞（非缺血型）。 患者有高血壓病史，服用硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓：130/80 mmHg，空腹血糖：5.4 mmol/L，甘油三酯：1.6 mmol/L，膽固醇：4.9 mmol/L，低密度脂蛋白2.9 mmol/L。 患者疲乏無力，面色蒼白，形寒怕冷，飲食減少，大便偏干，舌質淡，苔白滑，脈沉細弱。治用益氣溫陽活血化瘀法，方用補陽還五湯加減。 中藥處方：黃芪30 g、當歸10 g、川芎10 g、桃仁6 g、紅花6 g、地龍9 g、白芍10 g、三七粉3 g（沖）、仙鶴草15 g、白茅根15 g、僵蠶10 g、桂枝10 g，西藥用藥不變。上方加減治療20 余付后，患者左眼視力明顯提高，檢查：左眼視力0.6，視網膜出血明顯吸收，可見部分黃白色硬性滲出，黃斑水腫消退，復查血壓：120/75 mmHg。

2.3 淚小管功能不全

淚小管功能不全是淚器病的一種，主要癥狀是淚溢，其主要原因是淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外，或因淚液分泌增多，排除系統來不及排走而流出眼瞼外。臨床注意單純淚小管功能不全或伴有淚道阻塞或淚道口息肉等不同情況，因二者常互為因果，使淚溢加重。 本病屬于中醫之“流淚”、“漏睛瘡”等病范疇，臨床治療應辨冷淚、熱淚，冷淚主要表現是雙眼或單眼流淚，遇冷或被冷風吹襲時加重，局部無紅腫之象，甚或色淡白無華，亦無痛癢之感，但可見形寒怕冷，或見腰膝酸軟冷痛，夜尿增多或尿后戰栗等癥。治療當溫陽補腎，益氣固澀，用二仙湯、金匱腎氣丸加減，常加金櫻子、芡實、益智仁、補骨脂、黃芪、太子參等。熱淚主要表現是雙眼或單眼流淚，遇風加重，局部紅腫，或有痛癢之感，畏光羞明，或有發熱，口渴，心煩失眠，或口舌生瘡，小便短赤，大便閉結等癥。治療當用清肝瀉火，祛風止淚，用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散等方加減，常加蟬衣、防風、木賊、羌活、菊花等。 熱淚患者若局部紅腫明顯，或兼淚竅中有膿液溢出者，應注意清熱解毒法的使用，可合用五味消毒飲、犀角地黃湯，并加大黃、皂莢刺、丹參等治療。 但臨床上還有一類患者，癥見寒熱之象不明顯，但流淚不止，局部青黯色濁，或僅單眼流淚為主，疲乏無力，面色無華，飲食減少，用上述治療諸法無效者，可用益氣活血化瘀之法，方用補陽還五湯加減。 臨床常加丹參、車前子、澤瀉、益智仁、芡實等。

病案舉例：患者王某，女，干部，31 歲。2012 年6月7 日就診。患者自述雙眼溢淚3 個月，在某醫院眼科診斷為淚小點息肉，建議手術治療，患者拒絕，遂給予妥布霉素加地塞米松淚道沖洗、可樂必妥滴眼液、氟米龍滴眼液治療，效果不顯，遂前來我院治療。患者右眼溢淚為重，輕度發癢，白天迎風加重，舌質淡色微黯，苔白滑，脈沉細。查：雙眼下瞼近鼻側由于流淚反復擦拭，皮膚粗糙，輕度充血水腫，眼瞼輕度外翻，結膜輕度充血，雙下淚小點口存在小息肉，淚道沖洗通暢，診斷為雙眼淚小點息肉并淚小管功能不全。 建議手術治療，但患者拒絕手術，明確要求服用中藥治療。癥見心情抑郁，納食一般，畏風怕冷，小便清長，舌質淡而胖，苔白滑，脈沉弦。辨證為陽虛濕盛，治用溫陽化濕利水法，方用真武湯加減，藥用附片10 g、白術10 g、茯苓15 g、白芍10 g、生姜10 g、澤瀉15 g、浮萍15 g、甘草10 g、白蒺藜10 g、白鮮皮10 g、蟬衣6 g、防風10 g，3 付，水煎服，1 日1 劑。

11 月15 日復診：患者自述藥后眼部發癢、畏風怕冷癥狀明顯減輕，但溢淚亦然，眼周皮膚微紅微腫，細查局部血脈微黯，舌體微黯，水滑苔，脈細無力。辨證為氣虛血瘀，水濕內停證，治當益氣活血，淡滲利水，方用補陽還五湯加減，藥用黃芪30 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁10 g、紅花10 g、川牛膝10 g、懷牛膝10 g、地龍10 g、車前子15g（包）、益智仁10 g、芡實10 g、山藥15 g。水煎服，每日1 劑，3付后患者欣然而至，自述溢淚癥狀大減，心情舒暢，查：雙眼瞼及鼻測微腫而黯明顯減輕，下瞼緣位置恢復正常，淚小點息肉幾近消失，囑上方繼付6 劑以鞏固療效。

2.4 眼瞼下垂

眼瞼下垂可有先后天多種原因導致，后天疾病因素常因中風后遺癥、重癥肌無力、面神經麻痹、外傷以及不明原因等導致，中醫治療主要根據原發病采取辨證治療。 如脾肺氣虛，常用健脾益肺法，用參苓白術散加減，重用黃芪、人參、枳殼等藥；中氣下陷常用補中益氣湯，注意選用馬錢子、威靈仙、雞血藤、白蒺藜、川楝子、青皮、烏藥、蔓荊子、藁本、桑枝、桂枝等藥；若屬于氣虛血瘀者，應用益氣活血化瘀法，方用補陽還五湯加減，常加升麻、柴胡、西洋參、茯苓、僵蠶等。

病案舉例：患者劉某，女，農民，48 歲。 2012 年10 月10 日就診。 患者2 個月前無明顯誘因自覺左眼睜眼無力，并發現左上瞼逐漸下垂，在當地多家醫院就診，經CT 等相關檢查，未發現明顯原因，遂診斷為“不明原因的左眼上瞼下垂”，經保守治療無效，建議手術治療，患者拒絕手術，遂來我院就診。檢查：左眼上瞼下垂，上瞼緣位于瞳孔下緣，利用額肌力量最大上抬1～2 mm，提上瞼肌肌力0～1 mm，眼球運動正常，其余眼部檢查未見異常。 按照患者要求，給予中醫辨證治療。 患者癥見疲乏無力，納食減少，失眠健忘，大便溏薄，小便清長，舌質胖淡，白膩苔，脈沉細澀。辨證為脾虛氣陷，正虛邪中，治當健脾益氣，扶正祛邪，方用補中益氣湯合牽正散加減。 藥用黃芪30 g、太子參10 g、白術10 g、當歸10 g、陳皮10 g、升麻6 g、柴胡6 g、白附子6 g、全蝎6 g、僵蠶10 g、防風10 g、甘草10 g，6 付，水煎服。

10 月17 日復診：患者自述藥后疲乏無力、納食減少、失眠健忘等癥明顯改善，大便已成形，但眼瞼下垂及小便清長量多之癥未見明顯好轉，舌淡苔白，脈沉細澀。 在上述辨證的基礎上，考慮尚有脾腎氣虛，血絡瘀阻，故用補益脾腎，活血通絡法治療，方用補陽還五湯加減，藥用黃芪30 g、當歸10 g、川芎10 g、赤芍12 g、桃仁10 g、紅花0 g、地龍10 g、升麻6 g、柴胡6 g、枳殼15 g、豨薟草30 g、防風10 g、白芷10 g、葛根15 g。 水煎服，每日1 劑，30 劑。

11 月24 日復診：患者自述藥后眼瞼下垂癥狀明顯好轉，已能自主開閉，小便清長量多癥狀亦改善。檢查：左眼上瞼緣位于瞳孔緣上2 mm，利用額肌力量上抬7～8 mm，提上瞼肌肌力6 mm，其余眼部檢查未見異常。 原方減豨薟草、防風、白芷、葛根，加益智仁10 g、芡實10 g、補骨脂10 g，水煎服，10 劑。 囑咐患者藥后再用補中益氣丸、人參養榮丸早晚各服1 丸，服用1 個月以善其后。

3 結語

糖尿病視網膜病變、視網膜靜脈阻塞、淚小管功能不全、眼瞼下垂等均為眼科臨床常見病、疑難病，中醫藥辨證治療效果明顯， 臨床若在內服中藥的基礎上結合針灸、中藥熏洗以及西藥常規治療等療效更好。本人認為，治療上述疾病重在辨證和辨病相結合，一方面要重視原發病的檢查和診斷，這是辨病的基本內容，明確辨病，就能掌握疾病的發病和發展規律，使基本治療措施到位。如糖尿病視網膜病變的治療應注意控制血糖，視網膜靜脈阻塞若因高血壓引起者應注意血壓控制等。另一方面要明確辨證，按照中醫辨證論治要求，體現中醫異病同證同治的優越性，因證立法，因法遣方用藥，同時正確把握中醫對不同疾病的病因病機和辨證規律，在不同疾病相同辨證治法、遣方用藥的基礎上，突出不同用藥特點，探尋用藥思路。只有這樣，才能發掘古代名方的臨床使用價值和方法，體驗其組方的精妙獨到之處。

[1] 王清任.醫林改錯[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2011：42.

[2] 仝小林.糖尿病中醫防治指南解讀[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2009：88.

[3] Binders S，Aggermann T，Brunner S.Longterm sffects of radial opticneyrotomy for central retnal vein occlusion consecutive interventional case series[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2007，245（10）：1447-1452.