頸動脈支架置入術治療頸動脈狹窄致眼缺血性疾病

張朝貴 瞿昌華 楊 華 張昌偉

頸動脈狹窄是缺血性腦卒中的危險因素，多由動脈粥樣硬化引起。眼動脈直接起源于頸內動脈，頸內動脈狹窄不僅影響顱內血液的供應，還可以引起眼部缺血性疾病的發生，出現眼部脹痛、復視、一過性黑矇、視力下降甚至視力喪失等眼部缺血性癥狀。目前，國內已有許多醫院開展血管內介入治療頸動脈狹窄，預防缺血性腦卒中的發生。 2009 年1 月至2011 年12 月湖北民族學院附屬民大醫院及四川大學華西醫院行頸動脈支架置入術治療頸動脈狹窄，對改善頸動脈狹窄所致眼部缺血性癥狀得到了良好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

27 例頸動脈狹窄患者均經數字減影全腦血管造 影（digital substraction angiography，DSA）明 確 診斷。 其中男19 例，女8 例；年齡52～82 歲，平均年齡63.7 歲。所有患者均無意識障礙。眼科檢查包括散瞳眼底檢查以及裂隙燈顯微鏡檢查。 排除原發性青光眼、特發性視神經炎、脈絡膜炎、虹膜睫狀體炎、共同性斜視、視網膜中央（分支）靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變、高度近視等其他眼科疾病。

l.2 治療方法

術前完善DSA 及相關血生化檢查。術前3 天口服硫酸氯吡格雷（波立維）75 mg/d、拜阿司匹林腸溶片300 mg/d。 局麻下以Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入8F 導管鞘，將長鞘導管在導絲引導下置于病變側頸總動脈。全身肝素化，以后每小時追加半量肝素。在頸總動脈遠端再次即時造影復查，根據狹窄部位及狹窄程度，選擇合適規格、長度及直徑的自膨式支架。 將腦保護傘于路徑圖下置于病變遠端的頸內動脈巖骨段，釋放腦保護傘。重度頸動脈狹窄行球囊預擴。將選擇的自膨式支架準確定位后緩慢釋放。若殘余狹窄程度仍大于30%，行球囊后擴。 術中靜脈滴注尼莫地平，使血壓保持在110～130/70～80 mmHg，行心電圖、血壓、氧飽和度監測。 術后觀察是否出現新的神經系統受損的癥狀及體征。 繼續口服硫酸氯吡格雷75 mg/d，拜阿司匹林300 mg/d。 3 個月后改為拜阿司匹林100 mg/d，終身口服。

2 結果

2.1 頸動脈狹窄程度及合并的其他疾病

19 例頸動脈直徑狹窄率≥70%，8 例頸動脈直徑狹窄率≥90% （NASCET 法）。 其中合并高血壓病12 例，糖尿病5 例，冠心病4 例。

2.2 眼部癥狀

眼部表現有單眼一過性黑矇18 例、眼部脹痛3例、視力下降3 例、復視2 例、視力喪失1 例。癥狀持續時間2 周～1 年。 其中視力下降3 例患者均為單眼視力下降，與頸動脈狹窄同側，術前視力分別為0.4、0.7、0.8。所有患者全部成功置入支架。支架置入后眼部缺血性癥狀均有不同程度改善，所有單眼一過性黑矇、復視及眼部脹痛患者完全緩解；視力下降患者視力明顯提高，其中視力0.4 患者視力提高到0.8，其余2 例視力提高到1.0；1 例視力喪失患者視力未恢復。 所有患者術后7～10 天出院。 隨訪1 個月～18個月，未再出現眼部缺血性癥狀。

3 討論

眼動脈大部分直接起源于頸內動脈，是頸內動脈第一主要分支，因而頸內動脈狹窄對患者眼部血液供應有直接的影響，導致眼部缺血性疾病發生。其眼部缺血性癥狀主要表現為急性或者慢性缺血性改變。 急性缺血性改變主要是由于血栓形成或者動脈粥樣硬化斑塊脫落導致視網膜中央動脈阻塞；而慢性眼部缺血性改變主要是由于頸動脈狹窄使眼部持續低灌注引起。 臨床研究報道〔1-5〕，頸動脈狹窄所導致眼部缺血性癥狀主要表現為新生血管性青光眼、靜脈阻塞性視網膜病變、微動脈瘤、視網膜中央動脈閉塞、單眼一過性黑矇及眼部缺血綜合征等。

頸內動脈狹窄緩解后，眼動脈作為頸內動脈的主要分支，其血流量會得到明顯改善，眼部缺血性癥狀也會出現不同程度的緩解，其中視網膜中央動脈血流的改善對于缺血性眼病臨床癥狀的改善最為重要〔6〕。 目前，治療頸動脈狹窄有三種方法：頸動脈支架成形術（carotid artery stenting，CAS）、頸動脈內膜切除術（carotid endm'tereetomy，CEA）、內科藥物保守治療。 已證實CEA 治療頸動脈狹窄，降低缺血性腦卒中發生率優于內科藥物保守治療〔7〕。 近年來，CAS 以其局麻、微創、手術成功率高、圍手術期死亡率以及卒中發生率明顯低于CEA，已成為治療頸動脈狹窄的有效手段〔8〕。本組患者全部給予CAS 治療，所有患者全部成功置入支架。 支架置入后顱內血供均有不同程度緩解，眼部缺血性癥狀均有改善，所有單眼一過性黑矇、復視及眼部脹痛患者完全緩解。隨訪1 個月～18 個月，未再出現眼部缺血性癥狀。 研究表明〔9〕：輕、中度眼部缺血性疾病患者的視力提高往往比較明顯, 而對那些病程較長， 伴有繼發眼底出血、眼底新生血管的患者，提高視力往往比較困難。因此，對頸動脈狹窄的及早確診和及時治療是提高和保護視功能的根本。 本組3 例視力下降患者經CAS 治療后視力明顯提高；1 例視力喪失患者視力無明顯恢復。

隨著神經眼科學的發展，頸動脈狹窄導致眼缺血性疾病已經得到神經科以及眼科臨床醫生的廣泛認識和重視。 對有眼部缺血性癥狀的頸動脈狹窄患者應及早確診并給予及時治療，防止出現不可逆的視力喪失。 頸動脈支架置入術治療頸動脈狹窄所致眼部缺血性疾病有良好的臨床效果。

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