異病同治針刺法治療黃斑病變

徐 紅 劉 堅(jiān) 王 順 張 仁

視網(wǎng)膜上黃斑的視覺(jué)最為敏銳。 黃斑病變對(duì)視力及生活質(zhì)量的影響非常嚴(yán)重， 因此成為近年來(lái)眼科研究的熱點(diǎn)，但目前尚未找到效好、價(jià)廉、無(wú)副作用的藥物及方法〔1〕。 張仁主任醫(yī)師為滬上針灸名家，從事針灸治療眼病三十余年，總結(jié)出的“異病同治法”針刺治療黃斑病變，頗有效驗(yàn)。

1 具體方案

1.1 毫針?lè)?/h3>

1.1.1 取穴：主穴：新明Ⅰ（位于耳垂后皮膚皺折之中點(diǎn)，相當(dāng)于翳風(fēng)穴前上5 分）、上睛明（睛明穴上5分）、上天柱（天柱穴上5 分）。 配穴：新明Ⅱ（眉稍上1 寸旁開(kāi)5 分）、風(fēng)池、承泣、絲竹空、瞳子髎。

1.1.2 操作：主穴每次必取，配穴輪用。 風(fēng)池穴針尖向鼻尖方向快速進(jìn)針，運(yùn)用導(dǎo)氣法，以針感達(dá)眼部為佳。左側(cè)新明Ⅰ要求術(shù)者以右手進(jìn)針，右側(cè)新明Ⅰ要求術(shù)者以左手進(jìn)針，針體與皮膚成45～60°角，向前上方快速進(jìn)針，針尖達(dá)耳屏切跡后，將耳垂略向前外方牽引，針體與身體縱軸成45 度角向前上方徐徐刺入。當(dāng)針體達(dá)下頜骨髁狀突前面深度約1～1.5 寸時(shí)，耐心尋找滿意針感，針感以熱脹酸為主。如針感不明顯時(shí)，可再向前上方刺入3～5 分，或改變方向反復(fù)探尋，針感可傳至顳部及眼區(qū)。 用捻轉(zhuǎn)加小提插，提插幅度1 毫米左右，一般運(yùn)針時(shí)間為1 分鐘，捻轉(zhuǎn)速度與刺激量靈活掌握。 新明Ⅱ：取28～30 號(hào)1 寸毫針，找準(zhǔn)穴區(qū)后針尖與額部成水平刺入，緩慢進(jìn)針5～8分左右， 找到酸麻沉脹感后用快速捻轉(zhuǎn)結(jié)合提插手法，使針感進(jìn)入顳部或眼區(qū)，針感性質(zhì)同新明Ⅰ。 運(yùn)針手法及時(shí)間亦同新明Ⅰ。 上睛明一般文獻(xiàn)上記載為睛明穴上2 分，但張老師多取睛明穴上5 分，效果好而不易引起眶內(nèi)出血。上睛明穴直刺1～1.2 寸，得氣為度，略作小幅度捻轉(zhuǎn)后留針。 球后，針尖略向上進(jìn)針1 寸左右，要求針感至眼球有脹感。上天柱穴向正視瞳孔方向刺入，用徐入徐出導(dǎo)氣法，使針感向前額或眼區(qū)放散。G6805 電針儀一般接在新明Ⅰ、新明Ⅱ上，用連續(xù)波，頻率2Hz，強(qiáng)度以患者能忍受為度，也可用疏密波，通電30 分鐘。 每周2～3 次治療，維持治療時(shí)每周治療1 次。

1.2 穴位注射方

1.2.1 取穴：球后、太陽(yáng)、腎俞、肝俞、光明。

1.2.2 藥物：甲鈷胺注射液0.5 毫克、丹參注射液或復(fù)方樟柳堿注射液2 ml。

1.2.3 操作：每次取2 穴，藥物取一種，1 毫升一次性注射器抽取藥液，進(jìn)針后刺至有針感（但不必強(qiáng)求）后，將藥物緩慢注入，每側(cè)穴注入1 ml。甲鈷胺注射液或維生素B12（二者取一種）與丹參注射液或復(fù)方樟柳堿注射液〔2〕交替使用。 甲鈷胺注射液多用于球后穴，每穴注射0.5 ml（雙眼發(fā)病）或1 ml（單眼發(fā)?。?。丹參注射液可用于光明、腎俞和肝俞；復(fù)方樟柳堿注射液多用于太陽(yáng)、球后穴。

1.3 耳穴方

1.3.1 穴位：支點(diǎn)、肝、腎、眼、神門(mén)。

1.3.2 操作：耳穴均取。 用磁珠或王不留行子貼壓，令患者每日按壓3 次，每穴按壓1 分鐘，力度以有脹痛感而不弄破皮膚為佳。 每次一耳，兩耳交替，每周換貼2～3 次。

1.4 皮膚針?lè)?/h3>

1.4.1 穴位：正光1（眶上緣外3/4 與內(nèi)1/4 交界處）、正光2（眶上緣外1/4 與內(nèi)3/4 交界處）。

1.4.2 操作：用皮膚針在穴區(qū)0.5～1.2 cm 范圍內(nèi)作均勻輕度扣打，每穴點(diǎn)扣刺50～100 下，以局部紅潤(rùn)微出血為度。

2 病案舉例

案例1：少年型黃斑營(yíng)養(yǎng)不良，又名Stargardt 病

李某，男，13 歲，初中學(xué)生，2003 年7 月5 日初診。 主述：雙眼視力漸進(jìn)性下降3 年。 病史：患者10歲前稍有近視，10 歲生日后不久佩戴眼鏡， 但矯正視力未能到0.9。 3 個(gè)月后視力又有所下降，要求換鏡以適應(yīng)學(xué)習(xí)，再配鏡視力不能提高。查VEP 示：左右眼P100波潛伏期中度延遲，振幅中度降低。 眼底尚無(wú)異常。以后視力逐漸下降，矯正視力也越來(lái)越差。再次就診于全國(guó)各大眼科醫(yī)院，2001 年3 月北京某著名眼科醫(yī)院眼科光學(xué)相干斷層成像（OCT）檢查所見(jiàn)：雙眼黃斑中心凹處神經(jīng)上皮菲薄，邊緣組織Ⅲ度變薄，RPE 反光薄且欠均勻，反光弱。 檢查結(jié)果：雙眼黃斑變性可能性大。 同年7 月在上海某三級(jí)醫(yī)院眼科經(jīng)熒光素眼底血管造影等檢查確診為“青少年黃斑變性（即少年型黃斑營(yíng)養(yǎng)不良）”。 患兒自發(fā)病后，兩眼中心視力進(jìn)行性減退，就診時(shí)看書(shū)學(xué)習(xí)均須放大鏡。曾在全國(guó)各地用多種中西醫(yī)措施治療，癥狀未見(jiàn)改善，遂來(lái)張師處求診。檢查：雙眼外觀無(wú)異常，雙眼視力均為0.07。眼底散瞳檢查：雙眼底視盤(pán)邊界清，色澤正常，視網(wǎng)膜血管比例基本正常，雙黃斑區(qū)可見(jiàn)灰黃色小斑點(diǎn)， 并已形成一個(gè)范圍約2PD、1.5PD 大小，境界清楚的損害區(qū)，中心凹反光消失，視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血及滲出。診斷:Stargardt 病。辨證：肝腎虧虛。 治療：主穴選用新明1,配穴有兩組：①絲竹空、光明、球后、上睛明；②瞳子髎、腎俞、上明、承泣。開(kāi)始時(shí)，配穴每次僅取2 穴，留針20 分鐘。 1 周后，全方均取，留針時(shí)間延長(zhǎng)至30 分鐘。每周治療3 次。首次針后，患兒自述每次針后即感視物清晰，過(guò)后又逐漸變得模糊，且每次都有這種現(xiàn)象。 經(jīng)3 個(gè)療程，視力明顯提高，查裸眼視力為0.3（右），0.2（左），從此閱讀時(shí)再也不用借助放大鏡了。 上課坐前排能看清黑板上老師的板書(shū)。 由于患兒學(xué)習(xí)緊張，改每周2次，又經(jīng)過(guò)半年治療，視力鞏固。眼底檢查：黃斑區(qū)病灶穩(wěn)定，未見(jiàn)增大。隨訪至今，病情穩(wěn)定。后考入西安利物浦大學(xué)學(xué)習(xí)。

【按語(yǔ)】（1）Stargardt 病是一種原發(fā)于視網(wǎng)膜色素上皮層的常染色體隱性遺傳病〔3〕，較多發(fā)生于近親婚配的子女，性別無(wú)明顯差異。現(xiàn)代針灸治療本病是近幾年的事，據(jù)筆者所及，有關(guān)臨床資料僅為一篇，且為個(gè)案。（2）本病多為小兒患者，考慮到其因懼針不配合，在開(kāi)始治療時(shí)配穴可僅取絲竹空、球后或瞳子髎、承泣二穴，之后逐漸增加。留針期間，可以新明1 與絲竹空或瞳子髎為一對(duì)， 強(qiáng)度以患兒感舒適為宜。 （3）用針宜細(xì)，針具選用30～32 號(hào)1～1.5 寸毫針；用弱刺激，不必強(qiáng)求氣至病所。（4）新明1 為眼底病驗(yàn)穴，眼周經(jīng)穴絲竹空、瞳子髎、承泣和經(jīng)外穴球后、上睛明、上明以疏調(diào)局部氣血；膽經(jīng)之光明、膀胱經(jīng)腎俞，肝膽互為表里，腎俞是腎臟精氣輸注之處，二穴重在補(bǔ)益肝腎。目的均在于通玄府，明眼目。（5）張師以上法共治療5 例（其中1 例中斷）年齡在8～13 歲之間的本病患兒，中斷治療的1 例，一年后因視力明顯下降進(jìn)入低視力學(xué)校，另4 例均完成正常學(xué)業(yè)。針灸治療該病有較好的效果：主要表現(xiàn)在視力有一定提高上，其不足之處是在視力提高至某種程度后再難以改善；其次是可以阻止眼底病的進(jìn)一步發(fā)展，但黃斑區(qū)的恢復(fù)不明顯。再者雖然視力未能獲得進(jìn)一步的提高，但效果鞏固。說(shuō)明了針刺對(duì)本病不僅有即時(shí)效果也有遠(yuǎn)期療效，值得今后繼續(xù)探索。

案例2：年齡相關(guān)性黃斑變性：又稱(chēng)老年性黃斑變性

張某，女，42 歲，公司高管，2009 年11 月6 日初診。 主述：右眼視物扭曲變形伴視力下降2 個(gè)月余。病史：患者2006 年曾患中漿。 2009 年9 月17 日因精神緊張突然出現(xiàn)右眼視物變形，視力下降。在上海市某三甲醫(yī)院檢查見(jiàn)：視力：右0.8，左0.3。右眼前節(jié)（-），眼底：視盤(pán)邊界清晰，黃斑區(qū)滲出。 診斷為右眼黃斑變性。 用施圖倫，Avastin 等治療， 癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，視力進(jìn)一步下降。 2009 年10 月30 日復(fù)查，右眼視力0.4，左眼視力0.5。 右眼黃斑水腫，伴出血。 視野：右眼旁中心視敏度下降，上方視敏度下降。 左眼周邊視敏度下降。 OCT 示：右眼黃斑區(qū)見(jiàn)多個(gè)玻璃膜疣，中心凹下方RPE 層隆起，其下呈中等強(qiáng)度反光區(qū)。 黃斑厚度545 μm。 患者前來(lái)就診時(shí)訴視物模糊，扭曲變形，眼部脹痛難忍，乏力身重背冷，時(shí)有胃脘部不適及胸悶，夜眠多夢(mèng)，便秘與泄瀉交作，小便頻數(shù)，夜尿多。 檢查：患者面色晦暗，情緒低落。 視力右0.5，左0.4。 NCT：R10.5，L10 mmHg。 雙眼結(jié)膜充血（+），角膜明，前房清，晶狀體玻璃體（-），右眼黃斑邊緣細(xì)小出血。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弱。診斷：年齡相關(guān)性黃斑變性。 辨證：脾腎陽(yáng)虛。 治療：主穴：新明Ⅰ、翳明、上睛明、攢竹。 配穴：①新明Ⅱ、脾俞、關(guān)元俞、心俞；②球后、腎俞、氣海俞、胃俞。操作：主穴均取，配穴每次取1 組，二組輪用。主穴用針刺，新明Ⅰ、翳明取28 號(hào)1.5 寸毫針，用前述之手法，使針感向眼區(qū)或其附近放散，攢竹、上睛明分別用30號(hào)1 寸和1.5 寸毫針，攢竹穴斜透至上睛明，上睛明直刺至眼球有酸脹感，留針30 分鐘。 電針操作同案例1。 配穴采用穴位注射法，新明Ⅱ、心俞、胃俞用丹參注射液，球后穴用甲鈷胺注射液或維生素B12注射液，脾俞、腎俞、關(guān)元俞、氣海俞穴用黃芪注射液，每穴0.5～1 毫升。 每周2～3 次。 幾次治療后，患者眼部脹痛明顯減輕。 治療半年后，視物變形癥狀消失。2011 年4 月20 日復(fù)查左右眼視力均達(dá)到1.0。OCT：OD 黃斑中心凹下方可見(jiàn)高反射隆起（CNV？），厚度290 μm；視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）分析：雙眼RNFL 正常范圍；P-VEP 檢查：ODP 波偏低，OSP 正常；ERG：雙眼b 波正常。患者目前雙眼視力仍保持在1.0 以上，全身癥狀亦明顯改善，在針刺鞏固治療中。

【按語(yǔ)】（1）對(duì)于年齡較輕、病程較短、心態(tài)較好的患者，針刺治療往往有意想不到的效果。 （2）該患者右眼黃斑變性，左眼為弱視，治療時(shí)雙眼同治，雙眼視力均得到恢復(fù)。（3）本病標(biāo)本兼治，重在眼區(qū)。體針與穴位注射相結(jié)合，針?biāo)幉⒂枚⌒А?/p>

案例3：黃斑囊樣水腫

姚某某，女，69 歲，退休，2010 年10 月19 日初診。 主訴:右眼視物變形1 個(gè)月。 病史：患者有雙眼視物模糊病史8 年余, 右眼前常出現(xiàn)黑圈或黑點(diǎn)。2005 年在某地段醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)黃斑部結(jié)構(gòu)欠清，中心凹光點(diǎn)不顯，余（-），用滴眼液及口服維生素、石斛夜光丸、脈血康等藥物治療。 2010 年9 月因右眼出血至上海眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科就診，B 超示:雙眼玻璃體前中段少量點(diǎn)狀回聲，后脫離帶狀回聲細(xì)，后運(yùn)動(dòng)明顯，眼內(nèi)未探及明顯視網(wǎng)膜脫離回聲帶。OCT示：右眼黃斑囊樣水腫。 眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科：右眼黃斑區(qū)RPE 隆起， 伴神經(jīng)上皮下積液。 2010 年10月19 日前來(lái)針灸治療。 檢查： 雙眼角膜透明，Tyn（-），眼底視網(wǎng)膜在位，黃斑部結(jié)構(gòu)欠清，中心凹反光消失。右眼黃病區(qū)出血。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈細(xì)。診斷：右眼黃斑囊樣水腫。 辨證：脈絡(luò)瘀阻。 治療：取新明Ⅰ、上睛明、新明Ⅱ三穴，以毫針針刺，按基本方操作。 球后、太陽(yáng)二穴交替行穴位注射。 注射藥物分別用彌可保和復(fù)方丹參注射液，每周3 次。彌可保球后穴穴位注射，復(fù)方丹參注射液太陽(yáng)穴穴位注射。2011年3 月3 日眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科（High Definition Images：5 Line Raster） 復(fù)查見(jiàn)： 右眼黃斑區(qū)積液較2010.9.27 明顯減少。 患者視物變形癥狀消失。 目前每周1 次鞏固治療中。

【按語(yǔ)】（1）張老師曾治療本病多例，均有不同程度的效果，且無(wú)任何副作用。 （2）太陽(yáng)穴穴位注射丹參，有加強(qiáng)活血利水消腫之功。注射量可逐漸從每穴0.5 毫升加至1 毫升。注射丹參時(shí)病人往往會(huì)有強(qiáng)烈的脹痛感，但多數(shù)患者反應(yīng)在脹痛感消失后的第2、第3 天眼睛特別舒適明亮，故在使用時(shí)提前向患者做出說(shuō)明。

案例4：黃斑前膜

馬某，女，53 歲，2011 年9 月9 日初診。主訴：左眼脹痛、視物變形4 個(gè)月。 病史：患者有左眼高度近視（-7.00D），一直感覺(jué)眼脹痛，今年5 月份體檢查出左眼黃斑前膜，再去兩家三級(jí)醫(yī)院檢查，確診為黃斑前膜。 9 月份突然出現(xiàn)癥狀加重，不能閱讀，遂至張師處求診。 查：雙眼角膜明，Tyn（-），黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)改變，光澤紊亂，中心光反射不見(jiàn)。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。 OCT（2011.7.25）示：左眼PVD，與黃斑中心粘連牽拉。矯正視力右眼0.7，左眼0.6。診斷：左眼黃斑前膜。 辯證：肝郁腎虛。 治療：主穴：新明Ⅰ、新明Ⅱ、球后、上睛明、攢竹、風(fēng)池、上天柱。 配穴：瞳子髎、肝俞、腎俞。球后穴彌可保穴位注射，瞳子髎、肝俞和腎俞復(fù)方樟柳堿穴位注射。經(jīng)過(guò)不到1 個(gè)月的治療，目脹痛癥狀消失， 視物變形及飛蚊癥癥狀減輕。 OCT（2011.9.26）復(fù)查見(jiàn)：左眼原PVD 牽拉處消失，未見(jiàn)牽拉。眼底檢查示：左眼前節(jié)可，牽拉前膜消失。矯正視力左眼0.8。 又鞏固治療3 個(gè)月。

3 討論

3.1 張仁老師在難治性眼病治療的治則上強(qiáng)調(diào)異病同治，其中包括異病同方。對(duì)于病位病機(jī)均較一致的眼底病總結(jié)出一個(gè)基本方，但是異病同方是建立在辨證論治基礎(chǔ)上的，處方治療也是同中有變，具體操作時(shí)要根據(jù)不同的病癥而有所加減以提高療效。

3.2 黃斑病變屬于難治性眼底病，在針刺治療時(shí)，張師強(qiáng)調(diào)二點(diǎn)，一是講究綜合協(xié)調(diào)，所謂綜合，就是采用多種針?lè)ㄈ珉娽?、水針、耳針及皮膚針之法和獨(dú)特手法如捻轉(zhuǎn)提插法、導(dǎo)氣法、氣至病所法等，集中兵力進(jìn)行攻堅(jiān)；所謂協(xié)調(diào)，就是有機(jī)配合，如電針與水針是針?biāo)幗Y(jié)合、電針與皮膚針是點(diǎn)面治療結(jié)合、加用耳針是鞏固和加強(qiáng)效果等。二是要打持久戰(zhàn)，即針刺治療這類(lèi)病癥有一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程，在治療之初應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明要求其能堅(jiān)持有規(guī)律的針灸治療，一般以3 個(gè)月為1 個(gè)療程。 多需半年至一年以上治療。為了有助于患者能長(zhǎng)期堅(jiān)持，張師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了一個(gè)維持量的概念，即隨著病情的好轉(zhuǎn)，可逐步延長(zhǎng)針刺治療的間隔時(shí)間，從最初的每周3 次，逐步減至每周1 次。

3.3 在治療過(guò)程中，往往會(huì)出現(xiàn)客觀體征與患者主觀感受不一致的情況。 如，有的視物情況明顯改善，但眼底檢查變化不明顯。 也有少數(shù)眼底變化明顯而視力進(jìn)步不大的。 在針刺治療其他眼病時(shí)也有這種情況?？赡芘c針灸重在調(diào)節(jié)臟器功能有關(guān)。值得進(jìn)一步研究。

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