眼病誤診誤治4 例分析

林秋霞 韋企平

兒童視力下降可由多種原因引起，由于小兒有限的語言表達和思維使其不能及時準確提供病史，而視神經炎或黃斑病變在發病初期常無明確的眼底征像，故小兒視力下降后誤診誤治的屢見不鮮；成年人并發性后囊下的白內障若不散大瞳孔細查，常易漏診或誤診為其他眼病。 現報告4 例如下。

例1：功能性視力障礙誤診為視神經炎

患者張某某，女，7 歲，2011 年9 月21 日初診。家長代訴：患兒雙眼視力突然下降2 個月余，病初3天伴有眼球轉動痛。發病前3 個月曾持續發熱4 天。在外院先后診斷為球后視神經炎，屈光不正，遠視性弱視，黃斑病變及視力下降待查等。 曾用激素口服，神經生長因子肌肉注射和弱視訓練，均無療效。檢查視力右眼0.12，左眼0.1，矯正視力右眼+1.25S=0.2；左眼+1.50S=0.2，色覺檢查無異常。 雙眼瞳孔等大，對光反應靈敏，眼壓右眼12.1 mmHg，左眼13.7 mmHg。雙眼底視盤色澤紅，邊緣清晰，黃斑中心凹反光清晰，余未見異常。兩次顱腦（外院1 個月前查）MRI 未見病灶，Octopus 雙眼中心30 度視野均為不規則向心性縮小，FFA 檢查未見異常熒光像，FERG（國際五項）檢測雙眼暗適應b 波潛伏期輕度延遲，雙眼PVEP-P100 波潛伏期正常，波幅輕度降低。 全身常規血、尿生化檢查正常。診斷：雙眼屈光不正，心因性視功能障礙待診。治療：在維生素藥物和中藥明目地黃湯治療同時，通過和患兒母親交談并祥細了解孩子的性格、愛好及在學校的表現等，獲得重要信息，即該患兒同桌的同學因近視在兩個多月前剛配了眼鏡，該患兒感到同學戴眼鏡既好看，又神奇，連續幾天纏著母親要戴同樣的眼鏡，并訴自己看不清東西，但母親未滿足其愿望，也未做耐心的解釋。幾天后孩子自訴看不清黑板并眼痛，進一步明確了孩子視力下降的心理因素后，筆者請主治醫師帶孩子到配鏡部自選了一付色彩鮮艷的平光眼鏡，患兒戴后視力馬上提高到右眼1.0，左眼1.2，且面部充滿喜悅。 自此，該例所謂視神經炎“治療”結束。為防止該患兒心因性視力障礙再復發，我們又囑咐其母親應耐心疏導，逐漸使孩子不戴無助于視力的眼鏡。近日電話隨訪，孩子仍保持正常視力。

誤診原因的剖析和防范：該例屬心因性視力障礙，又不同于一般心因性疾病，其內又有當前多見的獨生子女的任性。 其誤診誤治原因為：（1）家長和初診醫師都被孩子突發性視力明顯下降所迷惑，其發病特點雖象視神經炎，但忽略了瞳孔對光反應正常，色覺檢查無異常及黃斑中心凹反光清晰等征象，其視野不規則向心性縮小也不像視神經炎常見的中心和傍中心暗點，更似心因性或癔病性視野改變。 （2）未全面了解患兒發病情況，故遺漏了患兒發病前強烈渴望戴漂亮眼鏡的重要細節。 （3）小兒視神經炎，雙眼發病的約70%，且多屬視盤有輕度水腫的視乳頭炎型，病情若不能控制，多在4 到8 周內視盤色澤變淡，尤其視盤顳側變白更明顯。該例發病至到我院就診時，眼底視盤色澤仍紅潤亦不支持視神經炎診斷。 鑒于視神經炎，尤其是球后視神經炎，病人幾天內可視力失明，醫生檢查眼底又看不到有陽性體征，在觀察瞳孔對光反應，選擇電生理P-VEP 或F-VEP等檢查外，全面了解病史也很重要，如本例就是從病史中獲得患兒發病的關鍵信息。

例2 和例3：兩例遺傳性黃斑病變按視神經炎誤診誤治

例2，解某某，女，10 歲，雙眼視力下降13 個月，不伴眼痛。視野為中心暗點，在多所醫院診斷視神經炎，曾用甲強龍沖擊治療無效，又行MRI 鼻腔及顱腦檢查未見病變。2007 年7 月26 日到我院會診。檢查：雙視力0.1，矯正0.3（－1.50SD），近視力0.5 ，瞳孔對光反射靈敏，眼底視盤正常，黃斑中心凹反光消失，色素不均，呈蝸牛粘滯物樣外觀。 多焦ERG：雙眼中央區P1 波振幅及密度中度降低。 Amsler 方格表：線條無變形。 FFA 檢查，動脈前期即可見黃斑部窗缺樣透見熒光，晚期呈對稱性橢圓形色素上皮萎縮樣高熒光區，且高熒光區形態、大小基本不變。 最后診斷：Stargardt 病。

例3：鐘某，男，9 歲，2007 年3 月2 日在我院初診，主訴雙眼視力下降2 個月余，無明確原因，不伴有眼痛和頭痛。在當地醫院未明確診斷，介紹到北京某醫院，顱腦MRI/CT 等均正常。 該院診斷球后視神經炎，經250 mg 甲強龍沖擊治療5 天并口服強的松30 mg，25 mg，20 mg，15 mg，10 mg，5 mg，無效。檢查：視力右0.12，左0.1，均不能矯正。雙眼瞳孔對光反射靈敏，眼底視盤顏色正常，黃斑部色澤不均，呈輕度斑駁狀色素改變，中心凹反光不清，余無異常。 FFA檢查，雙眼黃斑部呈典型對稱性視網膜色素上皮萎縮性、“牛眼樣”高熒光區。最終診斷：Stargardt 病。

誤診原因的剖析和防范：該兩例誤診誤治的剖析和防范：誤診原因主要是（1）對兒童視神經炎的臨床發病特點了解不夠。兒童視神經炎多雙眼發病，且主要以視乳頭炎的眼底征象出現，視野可有中心或旁中心暗點，對激素治療敏感。 該2 例均無前述特點；（2）Stargardt 病初發期黃斑部色素改變很輕微或僅有中心凹反光消失，易使臨床漏診，故未能盡早做FFA 檢查，而FFA 下黃斑區的特征性表現是診斷該病，排除視神經炎的重要證據。 因此，防范黃斑疾病誤診為視神經炎的關鍵點是熟悉和掌握該兩類眼病的發病特點，眼底表現。首選的必要檢查，如視野、電生理（ERG 或VEP 等）、FFA、OCT，一些簡單易行的檢查如瞳孔對光反應、色覺圖檢查都可能提供有價值的診斷線索。

例4：白內障誤診為黃斑變性等

例4：范某，男，43 歲，公務員，2011 年4 月9 日首診于筆者門診。主訴右眼視力模糊已8 個月，近一個月更明顯，無疼痛感，否認外傷，感染等病史。全身體健，無煙酒嗜好。 從自述病史和原病歷記錄中獲知，患者8 個月前偶爾遮眼發現右視力明顯低于左眼，隨到某大醫院眼科就診，當時右眼視力0.3，矯正視力0.5；左眼1.5。先后看過普通和專家門診數位醫師，分別診斷為右眼屈光不正，弱視，陳舊黃斑病變，黃斑變性，球后視神經炎及早期年齡相關性白內障等；曾做過視野、電生理、OCT、FFA、ICGA 及腦部MRI 等，均未見視力明顯下降的陽性證據。近半年來長期服用改善循環藥和神經營養藥， 間斷用過復明片等中成藥和白內障滴眼劑，視力反而進一步下降。檢查：視力右眼0.1，矯正不提高，左眼1.0；眼壓右眼14.57，左眼15.0.雙眼前節正常，右眼KP（-），Tyndall（-），瞳孔直接和間接對光反應正常。 因小瞳孔下右眼底欠清，左眼底視盤、視網膜均正常，雙眼散瞳在裂隙燈下可見右晶狀體后囊彌漫淡黃混濁，尤其中央軸心部混濁密度高。 眼底在雙目間接鏡下可見視盤色澤紅，視網膜、黃斑未見病變。 筆者還注意到患者散瞳后右眼周圍視野清晰些，但中心視力僅0.12；左眼視力輕度模糊。故筆者認為，該患者右眼視力明顯低下，主要是右眼后囊下晶體混濁所致，其原因可能是曾患有輕度中間型葡萄膜炎，病情輕無自覺癥狀，自限后殘留并發性白內障。該例患者轉到白內障組進一步檢查并行超聲乳化白內障摘除加人工晶體植入術。術后兩周患者專程到筆者處表示感謝，檢查其右眼視力達1.0。

誤診原因的剖析和防范: 該例提示我們在忙碌的臨床中對客觀檢查不能合理解釋的視力下降，應全面了解病史、重復必要的常規檢查，尤其有單眼后囊下白內障者，在小瞳孔下難以看清其后囊混濁程度，必須充分散瞳在裂隙燈下評估該晶狀體混濁密度、部位對中心視力的影響程度，以避免長期誤診誤治。