從虛勞干血論治糖尿病視網膜病變的理論與應用探討

呂 璐 郭承偉

1 虛勞的概念與沿革

虛勞是多種原因引起的五臟氣血不足，元氣虛衰，因虛成損，積損成勞的慢性衰弱性疾病。 中醫對虛勞的認識經歷了漫長過程，《內經》 雖未提出虛勞的概念，但不乏“勞”、“傷”等論述。 《素問·本論》曰：“人飲食勞倦即傷脾”，《素問·宣明五氣篇》提出“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷”的思想，這些論述確立了虛勞的理論基礎。 《難經》在“五勞”基礎上提出的“治損之法”成為后世虛勞治療的準繩，即“損其腎者益其精”、“損其脾者調其飲食”、“損其肺者益其氣”、“損其肝者緩其中”、“損其心者調其營衛”。 《金匾要略》首次提出了虛勞病的概念，并對其脈象、臨床特點、治療方法和方藥進行詳細描述，提出分五臟補虛，重視補益脾腎，扶正祛邪的治療理念。《諸病源候論》則倡導精氣虧虛為本，氣血凝滯為標，因虛致實的虛勞的理論。自此，虛勞的概念基本得以確立并一直沿用至今。

2 虛勞的成因與虛勞干血

虛勞病因復雜，但總體不外乎先天與后天兩方面因素。先天稟賦不足，體質薄弱；后天酒色過度、七情勞倦，或大病久病，失于調養，傷及五臟·遷延日久，均可導致虛勞損傷。虛勞作為一類慢性虛損性疾病，表現為久虛成損，積損成勞的病變過程。 從臟腑關系上看，虛勞與肺、脾、腎三臟關系最為密切。

虛勞以虛損為主要病機特點，但因虛致瘀是其另一重要病變機制。 虛勞干血是五勞后期形成的一種精血虛極、血癖成積的證候。五臟虛勞表現各有不同，但都可發展成“干血勞”。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“五勞虛極贏瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。 ”可見，虛勞干血是虛勞發展到終極階段的重癥，不僅正氣虛極，且因虛生瘀，瘀血內阻干結，具有虛實夾雜，本虛標實之病證特點。

《諸病源候論》秉持了前人精虧為本，血凝為標，因虛致實的虛勞病機觀，對虛勞干血做出了更深刻的闡釋。 提出“虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱，……腑臟勞傷，血氣俱虛，五臟氣不足，不能榮于目，故令目暗也”以及“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也”。 其“精髓萎竭”揭示了虛勞病機的關鍵，而“陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也”則為“虛損生積”說奠定了理論基礎。

3 糖尿病視網膜病變與虛勞干血關系

目為宗脈之所聚，其中血絡纖細幽深，屬“絡”之范疇，故《證治準繩》曰：“內有大絡六，中絡八，外有旁支細絡未知其數，通暢血氣往來以滋于目”〔1〕。 目為精明之官，得血而能視，然目中之血須化為津液神水才能為目所用，確保神光發越暢通無阻。 《審視瑤函》說：“血養水，水養膏，膏護瞳神，氣為運用，神則維持”〔2〕，這個過程正是通過絡脈滲灌氣血的作用得以實現。 即絡脈滲灌濡養正常，則目中神水滿盈明凈，目在結構上“輕膜裹水”而明視萬物。 與此同時，為實現津血灌滲，絡中氣血運行必然緩慢。無論邪客絡阻抑或正虛絡阻，均易發生以瘀滯不暢，引起絡脈瘀滯、絡虛不榮和絡傷出血。

糖尿病（消渴）為虛損性疾病，病程漫長，最終損傷機體正氣， 引起全身多臟器結構和功能的虛勞性損傷。 糖尿病視網膜病變（消渴目病）是以視網膜微血管閉鎖性損傷為特征的眼病。本病是在全身虛衰、五臟受損基礎上，發生的正虛絡阻為主要特征的眼病，所謂“久病入絡”。營衛氣血耗傷，不僅推動無力，且絡虛不充，致絡瘀不暢，則見微血管瘤、血絡狹細等異常改變；瘀久不解，血溢絡外則為出血；血不利則為水，津滲絡外，則為水腫；日久釀痰，成為滲出。與通常的氣虛（滯）血瘀不同，由于絡損虛極，不僅瘀血干枯難消，還因干血內阻，絡虛不榮造成絡脈自身損傷，表現為血管閉鎖、無灌注以及新生血管（敗絡）等視網膜微血管器質性損害。同時，絡傷不僅導致精血不能上榮于目，還使藥物難達病所，使其更加復雜難治。結合全身虛衰性損傷，使之具有虛勞干血的典型特征和虛勞絡阻的病機特點，為我們從虛勞干血論治消渴目病提供理論依據。

4 虛勞干血理論在糖尿病視網膜病變治療中的應用

4.1 確立治則治法

虛勞干血早期以精氣虧虛為主，隨著病情的加重，最終發展成為干血內阻、絡傷不榮的本虛標實重癥。 治療應在補虛祛瘀的基礎上，還需針對“勞”與“干血”確立相應的治則治法。 干血不除，新血不生，絡不得養，則愈加枯敗而成為敗絡。如此不僅五臟愈損，更因絡之滲灌不能而致血難化水，神水不生，目失所養。 然虛勞干血已屬久病，難以速除，加之五臟營衛氣血虛衰，故只可緩攻，扶正祛邪是為正治，此乃《金匱》“緩急”之真正含義所在。以此為指導，確立虛勞干血的治療法則，即注重扶正祛邪，通絡緩急，大黃蟅蟲丸是其代表方劑。 該方源于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》，從其組方配伍規律看，方中蟅蟲咸寒入血，攻下積血，破瘀通絡，合大黃通達三焦以逐干血，共為君藥；桃仁、干漆、水蛭、牤蟲、蠐螬活血通絡，消散積聚，攻逐瘀血；黃芩配大黃，清上泄下，共逐瘀熱；桃仁配杏仁降肺氣、開大腸，與活血攻下藥相配有利于祛瘀血而生新；生地黃、甘草、芍藥滋陰補肝腎、養血濡脈、和中緩急；黃芩、杏仁清宣肺氣而解郁熱。 用酒送服，以行藥勢。 諸藥合用以通為補，祛瘀生新，緩中補虛，滋陰潤燥散結之功，體現了《素問·至真要大論》“急者緩之”、“結者散之”、“燥者濡之”以及“留者攻之”等思想。

4.2 指導臨床用藥

目中脈絡眾多，以血為本；病邪入絡，多傷血分，故目多絡病。虛勞干血證屬本虛標實，病位在絡。《素問·調經論》曰：“病在血，調之絡”。 臨床用藥在扶正補虛的基礎上，重在治絡，通其血脈，消除瘀血留邪，達到扶正通絡的目的。

4.2.1 補虛首重脾腎：虛勞為五臟氣血虛損成勞，腎為先天之本，脾胃氣血化生之源，故治療上應首重補益腎脾。《理虛元鑒》認為：“肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根”，治療在注重“補腎”的同時，重視“肺、脾”。 腎主固攝，腎氣強，則固攝力強，精氣不外泄。 心為五臟六腑之大主，心動則五臟六腑皆搖，故《理虛元鑒》善將茯神、酸棗仁、遠志、五味子等養心安神之品與黃芪、白術、熟地之品合用，增強健脾補腎之功。 由于消渴（目病）后期常表現為陰陽兩虛錯綜復雜病癥，須特別注重調補脾胃，建立中氣，這也是《金匱要略》治療虛勞干血所強調的“緩急補虛”的要義所在。

4.2.2 通絡宜蟲宜辛：蟲類藥物善搜絡中之邪，推陳生新，對治療糖尿病視網膜病變之虛勞干血等久病重癥具有不可替代的作用，常用藥物如水蛭、地龍、牤蟲、蠐螬、土元、全蝎、蜈蚣等。 葉天士善用蟲藥治絡病，曰：“方中（鱉甲煎丸）大意，取蟲蟻有四，意為飛者升，走者降，靈動迅速，追撥沉混氣血之邪。……以搜剔絡中之邪”[3]322。 現代研究顯示，水蛭等具有良好的祛瘀通絡作用，對糖尿病視網膜病變具有良好的療效，臨床應用廣泛。

與傳統活血化瘀藥相比，蟲類藥物在通利血脈，消散瘀血的同時，由于其味辛而咸，藥性竣猛，破血逐瘀，消癥散積，尤善入絡，故對瘀血日久，積聚癥瘕難消之久病重癥常有良效，二者常配伍使用。

辛味藥物走串善行，入絡搜邪，散絡中瘀結，在糖尿病視網膜病變中常配伍使用。 《本草經疏》 曰：“血瘀宜通之，法宜辛溫、辛熱、辛平，以入血通行”〔4〕。葉天士善以辛味藥物治療絡病， 認為：“大旨以辛溫入血絡治之，……方能入陰出陽，以施其辛散溫通之力也”〔3〕171。常用藥物有細辛、白芷、羌活、獨活、麻黃、防風等。

4.2.3 攻補兼施，重藥緩行：糖尿病視網膜病變病程長，絡臟同病。 正氣勞損，干血阻絡，病深難解，非重藥不足以驅邪，而正虛又不耐竣攻。 由于絡損已重，一味活血通絡，極易引起絡傷溢血。因此，應遵循“通補最宜”的原則遣方用藥，達到祛邪而不傷正、標本兼治的目的。由于糖尿病視網膜病變為干血阻絡，難以速除，故在用藥方式上，應采取緩而圖之策略。 活血化瘀和蟲類藥物用量不宜過大，劑型上可采用丸劑。 李東垣《用藥法象》說：“丸者緩也，不能速去之，用藥舒緩而治之意”，即所謂重藥緩行。 大黃蟅蟲丸治療虛勞干血體現了攻中寓補，峻劑丸服和絡病緩行的治療理念。此外，臨癥還可結合針刺和穴位貼敷等方法加強通絡祛瘀作用。

需要指出的是，糖尿病視網膜病變重在預防。《素問·經脈別論》云：“生病起于過用”。 因此，“當治其未成”，控制血糖以斷其根。 其次在于“知節”，即“宜節忿怒以養肝”、“宜節辛勤以養力”、“宜節思慮以養心”、“宜節悲哀以養肺”。通過調暢情志，節其飲食，避免過勞，實現未病先防和既病防變從而控制或延緩病情發展。

5 病案舉例

姜某，男，57 歲，2012 年6 月因雙眼視物不清5年，加重3 個月就診。糖尿病史20 年，目前血糖水平6.0～7.2 mmol/L。 1 年前右眼因視力突然下降診斷為“缺血性視神經病變”，半年前右眼行白內障摘除聯合人工晶狀體植入術。曾先后應用鼠神經生長因子、神經節苷脂鈉、復方樟柳堿注射液以及中藥等治療，視力繼續下降。接診癥見：雙眼視物不清，右眼重，雙側小腿肌膚甲錯，干燥瘙癢，手指腳趾麻木感發涼，腳跟皮膚皸裂。舌質淡，脈弦細。眼科檢查：右眼視力0.03，左眼0.5，矯正無助。 右眼人工晶狀體位正，玻璃體混濁（+）。眼底視盤色淡，上方邊界欠清。視網膜廣泛激光斑，后極部散在較多微血管瘤、點片狀出血及硬性滲出。 左眼晶狀體皮質輕度混濁， 視盤邊界清，色澤正常，余大致同右眼。FFA 示：雙眼激光斑處呈透見熒光，兼見局灶性無灌注區及點狀強熒光，并見視網膜內微血管異常。 OCT：雙眼黃斑視網膜輕度增厚。西醫診斷：1.雙眼糖尿病視網膜病變3 期；2.右眼視神經萎縮；3.左眼年齡相關性白內障。 中醫診斷：1.消渴目病，2.青盲，3.圓翳內障。 證屬氣血虧虛，干血阻絡。治法：補益氣血，通絡祛瘀。①中藥湯劑：黃芪60 g、黨參15 g、當歸12、川芎10、白芍30g、熟地15 g、桂枝15 g、細辛6 g、水蛭9 g，蛇蛻12 g、荊芥10 g、阿膠10 g（烊化）、炙甘草9 g，水煎服，日1劑。②大黃蟅蟲丸3 克，每日3 次。③針刺 取穴：精明、太陽、四白、絲竹空、瞳子髎、印堂、合谷、曲池、足三里、光明、三陰交等。 點刺與平刺結合，每日1 次。選取1～2 個絡穴點刺放血，血量1～2 滴，每周1 次，加強通絡之功。

2 周后復診，視物較前清晰，手腳麻木及皮膚瘙癢改善。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼0.6。玻璃體混濁（+），視網膜出血、滲出減少。 上方去荊芥，加枸杞子30g、地膚子15g，水煎服，維持其他治療。

1 個月后復診，自述雙眼視力提高，手足發涼及麻木感基本消失，皮膚較為光滑，瘙癢消失。 右眼視力0.15，左眼0.8。 視網膜出血吸收，硬性滲出減少。FFA 示后部點狀高熒光（微血管瘤）減少，視盤色澤及視網膜血管無明顯改變。 OCT 檢查，黃斑視網膜無增厚。上方去桂枝，加地龍12 g，水煎服，繼服大黃蟅蟲丸。后改服杞菊地黃丸與大黃蟄蟲丸。目前右眼視力0.2，左眼視力0.8，血糖穩定。

總之，虛勞干血是糖尿病視網膜病變重要的發病機制，以此思想為指導，有助于從更深層次認識其病情演變規律，確立理法方藥，對提高臨床療效具有重要意義。

[1] 明.王肯堂.證治準繩[M].北京：中國古籍出版社,1995：5.

[2] 明.傅仁宇.審視瑤函[M].上海：上海人民出版社，1959：24.

[3] 潘華信，朱偉常.葉天士醫案大全[M].上海中醫藥大學出版社，1994：322，171.

[4] 明.繆希雍著，鄭金生校注.神農本草經疏[M].北京：中醫古籍出版社，2002：25.