糖尿病視網膜病變中醫辨治探討

秦裕輝

糖尿病性視網膜病變是糖尿病嚴重而常見的眼部并發癥，是糖尿病早期微血管并發癥之一，發病率占糖尿病患者的50%左右，致盲率達6～8%〔1〕。 屬中醫“視瞻昏渺”、“暴盲”范疇，現代中醫稱為“消渴內障”。 古代文獻對本病論述豐富，金代醫家張子和在《儒門事親》中指出：“消渴者，耗亂精神，過為其度，而燥熱郁盛所成也……可變為雀目或內障”，認為燥熱傷陰為其主要病機；明代趙獻可認為“治消之法無分上中下，先治腎為急，惟六味八味及加減八味丸隨證而服，降其心火滋其腎水則渴自止也”。 明代王肯堂所著“《證治準繩》”亦云：“三消久之，精氣虛虧，則目無所見”，認為本病為精血虧虛、目失所養而成。其后歷代醫家多在此基礎上加以研討發揮，多數認為消渴病日久，精虧液少，不能上承目絡，目睛失養；或肝腎陰虛日甚，陰虛陽亢，虛火上炎，灼傷目絡，而致視物模糊，甚至失明，概言之：陰精虧虛為其主要病機。

中醫對本病的治療有一定的優勢，主要體現在三個方面：①病證結合、整體辨治，有助于改善全身證候，提高生活質量。 中醫眼科治療本病，一般根據糖尿病的病因病機及其表現、舌象、脈象結合眼科局部檢查結果，進行全面辨證，從整體論治，從而有效地消除或改善全身證候，提高生活質量。 ②局部辨癥、審因論治，有助于消除局部病灶，改善臨床癥狀。本病患者視網膜常出現微血管瘤、出血灶、滲出物等病理性改變，現代中醫眼科醫師在中醫理論指導下，根據局部病灶的特點，辨癥審因，積累了豐富的局部辨證論治經驗，大量臨床實踐證明中醫藥在促進視網膜出血及滲出物吸收方面具有確切的效果，尤其對反復出血、陳舊性出血及滲出物久不吸收，西醫治療棘手者，更有一定優勢。③安全有效、緩緩圖治，有助于鞏固遠期療效。 糖尿病具有病程長、并發癥多、難以痊愈的特點，本病只是其常見的并發癥之一，由于嚴重影響視力，病人頗以為苦，相對于西藥而言，中藥安全有效，副作用較少，適宜長服久服，且遠期療效確切，一般主張服湯藥取得療效后，再服一段時間中成藥以鞏固療效。

臨床如何辨治？個人認為要注意以下“三要素”：

1 辨病審因，積極治療原發病

糖尿病的中醫病因病機，主要包括三個方面：①飲食不節。 多食膏粱厚味，損傷脾胃，致使脾胃運化不力，釀生內熱，日久使體內津液干涸，所以發生“三多”癥狀。②情志失調。 喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情失調，日久可以化火，內火旺則傷陰耗液致使津液干涸，從而發生消渴。③恣情縱欲。房室不節則傷腎，腎陰虧虛則火旺，以致消耗津液而出現“三多”癥狀。清代醫家徐靈胎認為“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已。 ”一語而總結了糖尿病的中醫發病機理，說明陰虛與燥熱是糖尿病發生的主要原因，且互為因果。 責之臟腑，則主要與肺、脾、腎相關，肺主氣、敷布津液，肺病則氣失固攝，津液失去敷布而不足，所以煩渴多飲；脾主運化，脾病則消化吸收功能障礙，以致多食而消瘦；腎主納氣，通調水道，腎病則氣失攝納，水道失司，出現多飲、多尿癥狀。 總之，中醫認為糖尿病的發生，在于肺、脾、腎功能失調，但其中主要又在腎，因為腎為先天之本、水火之臟，腎水虧虛，無以制火，火旺煎熬臟腑，灼于肺而作煩渴，蓄于脾而消谷善饑，伏于下焦則腎虛而多尿。 所以糖尿病辨證重在辨臟腑、 辨虛實，臟腑主要涉及肺、脾、腎，早期以肺、脾癥狀為主，后期以腎的病變為主要表現；虛實夾雜、遷延難愈則為本病的特點，虛主要指陰虛、氣虛、陽虛，且漸次發展，實主要指燥熱、郁火、瘀血、痰濁等。 糖尿病視網膜病變多見于糖尿病后期，臨床多見陰津不足，腎水虧耗之體征。由于陰虛水虧，不能制陽，致虛陽浮越，犯于目竅而灼傷血絡， 使血溢脈外而出現視網膜出血與滲出等癥狀。 由此可見， 治療本病必須追本朔源，積極治療原發病。個人認為陰血虧虛為本病主要病機，而“血瘀”在其發病機理中具有重要作用，概言之本病病因病機為：腎虛是根、陰虛為本、血瘀為標。治之當滋補肝腎、活血明目，常用滋腎明目方加減，該方是在古方二至丸和六味地黃丸基礎上，結合本人多年臨床經驗及現代研究成果加減化裁而來，方中女貞子、旱蓮草滋補肝腎為君藥；山茱萸、山藥補腎養肝、健脾固精，丹參、三七養血活血、化瘀通絡共為臣藥；丹皮、澤瀉、茯苓、紅土茯苓清肝瀉火、除濕利水為佐藥；牛膝活血逐瘀、強筋壯骨且性善下行，可防血氣上逆，為使藥。 諸藥合用共奏益腎養肝、活血明目之功，主治肝腎陰虛、瘀血阻絡所致的糖尿病視網膜病變。

2 病證結合，首辨臟腑和虛實

根據本病的病因病機和病理特點，中醫辨治在病證結合的基礎上，重在辨臟腑和虛實〔2〕，如前所述，臟腑以肺脾腎為主，虛實以陰虛和燥熱為多。 凡伴有咽干口燥，五心煩熱，盜汗，舌紅無苔、少津，脈細或細數者為陰虛，兼見耳鳴、耳聾、腰酸背痛或遺精者，為腎陰虛；兼煩渴、多飲，為肺陰虛；兼嘔惡，舌絳無苔或剝苔，為胃陰虛。 凡伴有氣短、乏力，自汗，舌淡或胖，邊有齒痕，脈細弱無力為氣虛，兼見語聲低微，懶言短氣，為肺氣虛；兼見面色萎黃，納呆食少，浮腫，或便溏，為脾氣虛。 凡伴有氣短乏力，肢冷畏寒，自汗，舌淡胖，脈沉細弱為陽虛，兼見耳鳴耳聾、腰脊酸楚，小便失禁，尿清余瀝或陽萎，為腎陽虛；兼見便溏，腹中雷鳴，為脾陽虛。 如出現口苦、口渴、多飲、舌干少津，為火旺，兼見口臭、消谷善餓、舌苔黃燥或黃膩為胃火；兼見咳嗽無痰或黃痰、煩渴、多飲為肺熱。 如出現肢痛、肢麻、半身不遂、面有瘀斑、舌黯、舌有瘀斑、脈澀為血瘀。 需要注意的是，由于多數患者長期使用降糖藥物，臨床主觀癥狀常不太明顯，所以臨床辨證時上述各種癥狀、體征不必悉具，但見2～3 項即可作為辨證依據，在體征不明顯時，舌、脈象改變常作為重要依據。

3 分期論治，辨證治療出血灶

由于糖尿病患者眼底血管較脆，極易破裂出血，且反復發生，所以眼底出血是最常見且治療頗為棘手的并發癥，無論是非增殖期出血、還是增殖期出血，就控制及減少出血而言，現代中醫多采取分期辨證論治的方法，具有一定的特色和優勢〔3〕。

3.1 出血初期宜涼血止血

出血初期多指新鮮出血，時間在半個月內,為出血活動期，視網膜見點狀、片狀鮮紅色出血，治療以止血為要，可用生四物湯、生蒲黃湯等加減。 若實火傷絡者，多突然發病，出血量多，舌紅苔黃，脈弦數，治宜清熱涼血止血兼利水活血，可酌加白茅根、車前草、澤蘭等；若虛火灼絡者，多血色鮮紅，量較少，伴見五心煩熱，失眠多夢，口干，舌紅少苔，脈細數，可酌加知母、黃柏、地骨皮、元參等；若氣虛不攝者，除眼底出血外，全身伴見神疲倦怠，氣短乏力，舌淡苔薄白，脈沉，可酌加太子參、黃芪、山藥、茯苓等。

3.2 出血中期宜活血化瘀

多在出血后半個月至2 個月之間，眼底出血停止，見血色暗紅，或黃白色滲出，或玻璃體呈褐色，眼底窺不進。 治療主要從氣滯血瘀、氣虛血瘀兩方面入手。 眼底出血之病因多由郁滯，并且在出血之后，常因視物不清或視物不見而更致心情抑郁， 故此時治療宜活血化瘀，兼以疏肝行氣，方用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減；氣虛血瘀者，多見于體虛多病之人，治以益氣活血，常用補陽還五湯、歸脾湯加減。

3.3 出血后期宜滋補肝腎

多在出血2 個月以后，病程日久，遷延難愈，久病多虛，累及肝腎，故出血后期多注重滋補肝腎，常用駐景丸或明目地黃丸加減。結合久病多瘀、痰瘀互結的理論，治療上還應考慮瘀、痰二因，因眼內出血瘀積，日久不化而成瘀血，血病日久，可引起痰水為患，正如《血證論》所說:“血積既久，亦能化痰”，在眼底具體表現為硬性滲出、機化物形成。若為痰瘀互結者，以硬性滲出、機化物為主，可在滋補肝腎基礎上加半夏、陳皮、桃仁、紅花、丹參等。 需要特別指出的是，由于本病腎陰虧虛的病機本質及視網膜血管較脆、容易出血的病理特點，臨床須慎用活血化瘀藥，一是不宜單用，多和養陰和血、益氣攝血藥同用；二是不用峻猛之品，如三棱、莪術、大黃、水蛭等，以免再次出血；三是不宜久用，活血化瘀藥多系辛香溫燥之品，久用耗陰傷氣反受其害。

病案舉例：王某某，男，78 歲，江麓機電集團有限公司離休干部，因左眼視物模糊半年，時好時壞，在當地經西醫及中醫治療，效果不滿意，經人介紹于2011 年7 月23 日來我院求診。 自覺左眼視物模糊，有時眼前有黑影飄浮，伴口干口苦，煩燥易怒。 有十年以上的糖尿病、高血壓病史，一直用胰島素及降壓藥控制血糖、血壓，基本維持正常。 查視力：右無光感，左0.08。眼部檢查：右眼角膜白斑，角膜后結構不清；左眼外觀正常。 擴瞳檢查：晶狀體輕度放射狀混濁，玻璃體可見點、絲狀不透明物飄浮，眼底視盤正常，視網膜動脈變細，反光增強，A:V 為1:2，可見交叉壓跡，視網膜多個象限可見微血管瘤、硬性滲出、出血灶，且新、舊出血灶并存，但以新鮮出血為主，黃斑部水腫，中心凹反光消失。 舌紅、苔黃，脈弦滑。 綜合考慮患者的病史、病程、自覺癥狀、眼部體征及舌脈，中醫辨證為肝腎陰虛、瘀血阻絡、兼夾肝火上炎；肝腎陰虛為本，肝火上炎、瘀血阻絡為標。根據“急則治標、緩則治本”的原則，先當清肝泄火、涼血止血，方宗龍膽瀉肝湯合生四物湯加減，藥物：柴胡10 g，黃芩10 g，龍膽10 g，白茅根30 g，生地15 g，赤芍10 g，川芎10 g，車前草10 g，澤蘭10 g，蒲黃炭10 g，丹參15 g，旱蓮草10 g，懷牛膝15 g，甘草5 g。 此方加減服28 劑后，口干口苦明顯緩解，視力提高到0.2，眼底黃斑水腫減輕，新鮮出血灶部分吸收，舌紅苔薄黃，脈弦滑。 考慮肝火已清，出血得到控制并部分吸收，可以標本兼治之，治當滋補肝腎、活血明目，方用桃紅四物湯加減，藥物：桃仁10 g，紅花10 g，生地15 g，當歸10 g，白芍15 g，川芎10 g，郁金g，蒲黃15 g，澤蘭10 g，柴胡g，女貞子15 g，旱蓮草10 g。 上方加減服42 劑，視力提高到0.4，黃斑水腫明顯減輕，視網膜出血灶及滲出物大部分吸收。 鑒于病情控制，病勢趨緩，當滋補肝腎以固其本，方用自擬的滋腎明目方加減，藥物：女貞子15 g，旱蓮草10 g，山茱萸10 g，山藥15 g，丹參15 g，三七粉3 g（分二次兌服），丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，紅土茯苓30 g，牛膝15 g。 此方加減服42 劑，視力提高到0.6，黃斑水腫消失，視網膜遺留少量陳舊性出血灶及機化物。 囑間斷服用本院制劑滋腎明目膠囊，以資鞏固。 隨訪至今，患者視力仍維持在0.6，眼部未訴有何不適。

綜上所述，本文從對糖尿病視網膜病變病因病機的認識、中醫治療優勢、中醫辨治要素等方面介紹了個人的粗淺認識和臨床辨治經驗，不對之處祈請批評指正！

[1] 張繼濂、張敏.糖尿病性眼病診斷與治療[M].北京：人民衛生出版社，1998：1.

[2] 高培質.糖尿病性視網膜病變的中醫辨證優勢[J].北京中醫藥，2008，27（5）：325-326.

[3] 李晟，何潤西，李美瑤.王明芳教授對出血性眼病的辨治經驗[J].四川中醫，2009，27（4）：5-6.