藥學服務理念及其發展

李 虹

(北京市朝陽區婦兒醫院，北京 100021)

藥學服務(PC)的發展主要經歷了3個階段:即初級階段，以藥品供應、調配、柜臺式服務為中心的傳統藥學階段;發展階段，以促進合理用藥為目標，藥師參與臨床用藥，與醫師、護士共同組成治療團隊的臨床藥學階段;高級階段，以人為中心，強調改善患者生命質量的全程化藥學服務階段[1]。全程化藥學服務反映了現代醫學藥學服務模式和健康的新理念，是時代賦予藥師的使命，也是社會發展和藥學技術進步的結果。

1 新理念

藥學服務是Hepler等[2]在20世紀90年代提出的，是藥師圍繞改善和提高人類生存質量這一理想目標，運用藥學專業知識向公眾提供直接、負責任、與藥物治療有關的服務，不僅服務于治療性、預防性、保健性用藥，還服務于疾病的預防，身體、心理健康的指導，正確生活方式的引導、干預和改變等。美國醫院藥師學會對藥學服務的實施給予了明確的解釋，包含5個要素:藥學服務是強調與藥物有關的服務，包括藥物的選擇、劑型、給藥途徑和給藥方法，以及藥物治療監測、藥物相關信息的提供和個別患者的咨詢;藥學服務是全程化服務，是一個群體(即藥師)對另一個群體(即公眾)的關懷和責任，體現的是團隊合作，包括醫學、護理和藥學的服務;藥學服務必須要落實在治療結果上，通過藥學服務，達到預定的治療目標;藥學服務注重患者的根本利益和長遠利益，即改善患者的生命質量;實踐藥學服務須由有責任心和專業能力的藥師承擔，承諾對患者的藥物治療結果負責[3]。以人為中心的藥學服務已成為全球藥師共同追求的目標，實施全程化藥學服務是適應時代、社會經濟發展的必然要求。

2 發展背景

2.1 人類疾病譜的變化是實施藥學服務的前提

隨著各類慢性疾病患病率的逐漸上升，人類疾病譜發生了較大改變，如心血管病、代謝性疾病、神經系統疾病等與器官衰老相關的疾病，成為常見病和多發病。我國公布的前3位死亡原因依次為心血管病、惡性腫瘤和腦血管病，占67.7%。這些因素導致越來越多的人群長期依賴于藥物治療，如何有效、安全、經濟地使用藥物，需要藥師給予科學的用藥指導。

2.2 社會公眾的迫切需要是實施藥學服務的基礎

大量新藥的問世和使用，導致用藥復雜性越來越高，藥品不良反應的發生率顯著提高，隨之引起的社會問題也越來越多。加之藥物的濫用和誤用，使藥物已不單是治療疾病的一種手段，也將成為一種致病因素。據統計，美國每年至少有150萬名患者因可預防的藥物不良事件而受到傷害，因藥源性損害而死亡的病例每年約10萬;在我國，每年因藥品不良反應住院的有250多萬人，有19.2萬人死于藥源性疾病，發生率高達30%。另外，我國大約有2 000萬聾啞人，其中60%～80%與不合理使用抗生素有關。大力提倡合理用藥，減少不良反應，避免大多數藥源性疾病的發生，是整個社會對藥學服務的迫切要求。

2.3 藥學學科的發展為藥學服務奠定了理論基礎

藥學與臨床醫學、護理學并稱為現代藥物治療模式的三大支柱。藥物治療學、藥物經濟學、生物藥劑學、藥學信息學以及相關學科如生物技術、信息技術等學科的發展，為藥學服務奠定了理論基礎。藥物治療學對藥物作用機制和靶位作了充分闡明，藥學信息對合理用藥進行了解釋和設計，藥物經濟學對藥物治療方案的成本與效果作了比較和選擇，循證醫學為研究藥物療效、不良反應的發生等提供重要依據。

2.4 藥品分類管理制度的建立為實施藥學服務提供了制度保障

1951年，美國國會通過了“食品藥品化妝品法”修正案，規定了處方藥與非處方藥的分類標準，在世界上首創藥品分類管理體制。我國于1999年7月2日頒布了《處方藥與非處方藥的分類管理暫行辦法》，又相繼頒布《國家非處方藥目錄》第1～6批名單，并建立了一整套管理法規。藥品分類管理制度的確立、深化和非處方藥的合理使用，使藥師在自我藥療中所起的作用更加突出。

2.5 藥師素質的提高為實施藥學服務提供了技術保障

藥師是藥學服務實施成功與否的關鍵，藥師結合臨床藥學知識，豐富和發展必要的技能素質，包括識別、解決和預防與藥物有關的問題，將基礎護理和藥物治療作為一個整體，來評估藥學服務的每一個過程，為實施和不斷提高藥學服務水平提供重要的技術支持，以保障公眾用藥的安全有效、經濟合理[4]。

2.6 執業藥師隊伍是實施藥學服務的生力軍

隨著醫藥衛生體制改革的推進，在1999年執業藥師的執業范圍擴大到藥品的使用領域。為了適應這一變化，執業藥師的考試標準也隨之不斷完善與提高，在考試中逐漸加強了對藥學實踐技能和綜合應用知識能力的要求，為開展藥學服務創造了條件。

3 服務的要求和特點

藥學服務圍繞公眾健康這一目標切實地為服務對象解決問題，發現和預防與藥物治療相關的潛在問題、解決實際存在的問題，以提高藥物治療效果。為此，藥學服務必須符合高質、高效、易得、連續等要求。作為一種全新的服務理念，藥學服務不限場所，不限藥物治療的時段，不論住院患者、門診患者或急診患者，不論是預防、治療期間或康復期間，不論是在醫院藥房或社區藥房，服務都要直接面向需要服務的患者，貫穿于整個用藥過程，滲透于醫療保健行為的各個方面。當住院患者出院后，藥學服務仍在繼續，其實施者由醫院藥師轉變為社區藥師[5]。因此，藥學服務具備以下特點:

藥物治療性服務:藥學服務要求藥師不僅要提供合格的藥品，更重要的是關注疾病的合理治療，要對疾病治療過程進行決策，包括藥品的選擇、劑量的確定、給藥方法的優化、治療效果的評估等，同時還包括提供人文關懷，以實現安全、有效、經濟、適宜的藥物治療。

主動性服務:藥學服務強調對患者健康的關注和責任，將以往被動性的按處方發藥的服務方式轉變為發自內心、負責任、主動的全程化服務。

預期目標性服務:藥學服務的預期目標明確，包括預防疾病，治愈疾病，消除或減輕癥狀，阻止或延緩病程，提高公眾生活質量。

藥師承擔了更高的社會責任:公眾將藥物治療托付給藥師，藥師接受委托并承擔責任，協助醫師或者患者制訂并監督落實藥物治療計劃，以保證取得預期結果。藥師需要傾注身心，直接對藥物治療結果負責，同時藥師需要得到社會更多的關注和更廣泛的認可，更切實的政策支持和權益保護[6]。

藥學服務與臨床藥學相互依存:藥學服務不是臨床藥學的代名詞，是在成功開展臨床藥學活動的基礎上進一步發展起來的一個全新的服務模式。臨床藥學是藥學服務發展的基礎，是實施藥學服務的必經之路，沒有臨床藥學，便不能準確評價藥物的必要性、有效性及安全性;藥學服務則為臨床藥學提供獨特、專業的實踐及“以人為本”的理念和服務模式。

4 服務的內容

4.1 處方調劑

藥學服務的核心是要求藥師直接面向患者，對患者的藥物治療負責;調劑則是藥師直接面向患者的工作，提供正確的處方審核、調配、復核、發藥并提供用藥指導，是藥物治療最基礎的保證，也是藥師所有工作中最重要的內容，是聯系、溝通醫、藥、患的紐帶。但隨著藥師工作的轉型，調劑工作也要由“具體操作經驗服務型”向“藥學知識技術服務型”轉變。

4.2 參與臨床藥物治療

藥學服務要求藥師在藥物治療過程中為患者爭取最好的治療結果，為患者提供全程化的藥學服務。藥師積極參與藥物治療過程，運用其藥物知識和專業特長，以及所掌握的最新藥物信息和藥物檢測手段，與臨床醫師和護士一起，把醫學、藥學、護理學有機地結合在一起，以疾病為綱，結合病因和臨床發展過程，研究藥物合理應用的策略和技巧，制訂和實施合理的個體化藥物治療方案，以獲得最佳的治療效果和最低的治療風險。多項研究結果表明，標準化的藥學服務可增強藥物治療效果，降低不良反應的發生率[7－9]。

4.3 藥物治療監測

在藥代動力學原理指導下，應用現代先進的分析技術進行藥物監測，監測患者用藥全過程，分析藥代動力學參數，是藥物治療發展的必然趨勢，也是藥師參與臨床藥物治療、提供藥學服務的重要方式和途徑。

4.4 藥物利用研究和評價

藥物利用研究和評價是對全社會的藥品市場、供給、處方及其使用進行研究，重點研究藥物引起的醫藥、社會和經濟后果，以及各種藥物和非藥物因素對藥物利用的影響，以便從醫療方面評價藥物的治療效果及從社會、經濟等方面評價其合理性，以期獲得最大的社會、經濟效益。

4.5 藥品不良反應監測和報告

藥品不良反應的監測和報告是把分散的不良反應、病例資料匯集起來，并進行因果關系的分析和評價。目的是及時發現、正確認識不良反應，及時采取及相應的防治措施，保證不良反應信息渠道暢通和準確，保證科學決策，發揮藥品不良反應監測工作的“預警”作用。

4.6 藥學信息服務

提供藥學服務、保證藥物治療的合理性，須及時掌握大量最新的藥物信息。提供信息服務是藥學服務的關鍵，藥師在提供藥學服務時應經常收集、整理國內外藥物治療方面的進展和經驗總結等藥學信息，以便針對藥物治療過程中的問題，提供藥學信息服務。

4.7 參與健康教育

健康教育是指醫務人員通過有計劃、有目的的教育活動，向人們介紹健康知識，進行健康指導，促使人們自覺地實行有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生命質量。

5 藥學服務在我國的發展

目前，我國藥學服務的發展處于初級階段和發展階段。在大部分三級醫院和部分二級醫院，已開展了面向住院患者、貫穿住院過程的臨床PC。用藥前，藥師對患者進行用藥宣傳和必要的教育，提供涉及與藥物有關知識。治療中，告知患者按時用藥的必要性和重要性，提高患者的用藥依從性;同時向患者提供有關藥物的信息，如藥品性質、預期目標及可能面臨的風險。

對于全程化藥學服務在我國的發展，還需要加大認知、關注和推進的力度。從理論到實踐，影響因素還很多，如:有待完全接受和系統研究藥學服務的新理念，并將該理念與國內的實際相結合，特別需要在發展和創新方面有所作為;公眾對藥學服務的認識有很大的局限性，認為只有在醫療機構才能開展藥學服務;仍需探索并形成適應不同對象的藥學服務工作模式(如社區)，建設具有指導性和規范性的藥學服務工作規范和評價標準;對藥學信息在實施藥學服務中的重要地位認識不充分，缺乏適合工作需求的藥學信息支持系統和其他配套技術手段;現有的藥師隊伍須在專業、知識、理念、技巧等方面進一步加強，才能夠適應全程化藥學服務的基本要求;缺乏具有專業基礎、適合開展藥學服務工作的藥學人才的教育模式及相應的人才培養模式;醫療機構缺乏有力的政策支持和相對完善的管理體系及配套措施，藥師的作用和積極性尚未被充分調動，社區藥房的藥師差距更大。

[1]趙春杰.藥師應如何進行藥學服務[N].中國醫藥報，2010－08－30(A08).

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