抗生素相關性腸炎67例的臨床特點及治療探討

何文富，陳 乾

(四川省宜賓市第一人民醫院藥劑科，四川 宜賓 644000)

抗生素相關性腸炎(AAC)，又稱抗生素相關性腹瀉，是抗生素治療引起腸道菌群紊亂的常見不良反應，臨床表現非常廣泛，從輕度腹瀉到重度偽膜性腸炎，往往會加重原發病，使病死率增加，引起了臨床的重視[1]。筆者總結了2010年至2011年我院67例AAC患者的臨床表現及治療措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共67例，其中男38例，女29例;年齡36～67歲。所有病例均符合以下特點:使用抗菌藥物4～15 d后發生腹瀉;在2～4周內有抗菌藥物用藥史;腹瀉，大便次數每日超過3次，為黃色稀水樣、黃綠色水樣、蛋花樣或血水樣便;伴隨癥狀可有畏寒、發熱、納差、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐;根據病情程度，結腸鏡可表現為腸壁水腫、充血、黏膜白斑、偽膜和非特異性小潰瘍或糜爛;除外導致腹瀉的其他病因，如細菌性痢疾、非感染性腹瀉、慢性腹瀉等。

1.2 實驗室檢查

所有患者住院過程中均多次行大便常規、隱血試驗、涂片細菌培養等檢查。大便常規顯示便中白細胞(WBC)0～20個/HP，紅細胞(RBC)0～6個/HP。大便隱血可疑陽性25例，陽性28例。每例患者均行3次以上大便涂片查真菌，3例陽性。大便培養結果示，45例分離鑒定出難辨梭狀桿菌，5例分離鑒定出金黃色葡萄球菌，余病例未培養出陽性致病菌。大便涂片檢查球桿菌比例為2～4∶1 35例，1～2∶1 32例。血液學檢查:41例患者外周血WBC(10～25)×109/L，26例患者外周血WBC＜10×109/L;血常規血紅蛋白(Hb)≤10 g/L者36例，Hb≤8 g/L者10例，余31例正常。8例曾行血培養檢查均未培養出病原菌。腹部X線檢查41例，18例顯示腸管擴張、積氣等征象，余病例未見明顯異常。

1.3 抗菌藥物使用情況

所有患者均有抗菌藥物應用史，其中肺部感染31例，術后手術部位感染13例，尿路感染7例，膽道感染6例，肝膿腫3例，自發性腹膜炎3例，急性盆腔炎2例，燒傷合并感染2例。67例患者中，單用抗菌藥物40例，二聯應用25例，三聯應用2例;應用第2、第3代頭孢菌素類45例，克林霉素34例，青霉素類29例，氟喹諾酮類7例，大環內酯類6例，碳青霉烯類6例，氨基苷類2例。

1.4 抗生素相關性腸炎的臨床診斷

目前實驗室診斷AAC的“金標準”是應用組織培養細胞毒性分析法(TCCA)，測定患者糞便標本中的毒素B，但必須結合臨床表現與實驗室檢查。參照有關標準[2－3]，作為臨床診斷AAC的依據:近期3個月內有抗菌藥物尤其是廣譜抗菌藥物使用史;每日腹瀉次數大于3次;大便性狀呈稀水樣;有腹痛、腹脹、發熱等癥狀;大便常規中黏液、白細胞、紅細胞等有或無;多次大便涂片鏡檢示球菌與桿菌比例失調，大便涂片鏡檢可發現革蘭陽性細菌或真菌;大便培養有可能分離鑒定出致病菌;甲硝唑或去甲萬古霉素治療有效;排除其他原因引起的腹瀉。

AAC的嚴重程度判斷，輕度為單純腹瀉;重度為腹瀉+全身中毒癥狀(便血、腹脹、發熱、外周血白細胞升高甚至誘導多器官功能障礙綜合征)[4]。

1.5 治療方法

治療原則為采取綜合措施，包括停用可疑抗菌藥物，選用針對難辨梭狀桿菌等病原菌的抗菌藥物，恢復腸道正常菌群，慎用止瀉劑，對癥治療，有嚴重合并癥者手術治療。對確診或高度懷疑AAC的患者，給予甲硝唑口服，每次200～400 mg，每日3～4次，如甲硝唑臨床療效不佳可改用去甲萬古霉素口服，每次250～500 mg，每日3～4次。療程一般10～14 d;微生態制劑予以口服雙歧桿菌活菌膠囊，每次2粒，每日2次;對于腹瀉明顯者，可適當使用止瀉劑如蒙脫石散，每次1袋，每日3次，但禁用強力止瀉劑如復方苯乙哌啶等，以免妨礙毒素的排出。治療過程中要注意營養支持，適當補充維生素，糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。對AAC患者應加強護理，并進行隔離，以防院內交叉感染。

2 結果

本組AAC患者共計67例，輕度59例，重度8例。經綜合措施治療，于3～14 d相關病情逐步得到好轉，大便常規恢復正常，均得到治愈，無一例死亡。

3 討論

AAC是由于使用廣譜抗菌藥物后而引起的以腹瀉為主要臨床表現的腸道菌群失調癥。AAC發病通常在應用抗菌藥物5～10 d出現，也可早至用藥第1天或遲至停藥后發病，屬醫院內內源性感染[4]。

腸黏膜有兩種重要功能，即吸收功能和屏障功能。人體腸腔內有大量細菌和多種毒素，腸黏膜屏障有效地阻擋了這些細菌和毒素的侵襲，保證了機體的健康。正常狀態下，腸道菌群形成一個相互制約的微生態系統，具有相對的穩定性。在這個微生態環境里，不同種屬的細菌共生，各得其所，形成一個相互制約的微生態系統，是維持腸道功能，維持腸黏膜屏障完整，拮抗病原微生物的定植，調控人體免疫功能的重要因素。當機體因某種感染性疾病使用了抗菌藥物，便有可能打破這種平衡，即引起腸道菌群紊亂。AAC是抗菌藥物治療引起腸道菌群紊亂的常見不良反應，其臨床表現非常廣泛，從輕度腹瀉到重度偽膜性腸炎，往往會加重原發病，使病死率增加[1]。正確使用抗生素，減少患者不必要的抗生素暴露是預防AAC的關鍵[4]。

AAC發病機制可能包括以下因素:抗菌藥物在殺滅病原微生物的同時也能抑制益生菌的生長，臨床應用抗菌藥物后腸道正常菌群(如雙歧桿菌、乳酸桿菌等)受抑制減少，對難辨梭狀芽孢桿菌(CD)、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜桿菌等的拮抗作用減弱，使這些細菌在結腸定植、繁殖而致結腸炎癥和腹瀉，AAC的主要致病菌是難辨梭狀芽孢桿菌[5];抗菌藥物可直接引起腸黏膜損害、腸上皮纖毛萎縮、細胞內酶的活性降低或與腸道內膽汁結合或直接促進腸蠕動而產生腹瀉;抗菌藥物作用于機體使腸道益生菌的生長受到抑制，引起腸道免疫力下降及腸道消化功能障礙，使得致病菌或條件致病菌的入侵成為可能;CD是一種革蘭陽性厭氧桿菌，約占正常人腸道的3%，易產生耐藥性，應用抗菌藥物后，腸道定植力下降，CD在腸道內生長繁殖，釋放毒素而致病[6];急性應激(如感染)等因素導致腸道黏膜缺血性損害，影響腸蠕動及腸黏膜的生長代謝，同時高代謝狀態使具有腸黏膜保護及修復作用的谷氨酰胺大量消耗，削弱腸黏膜屏障的保護作用，致使腸道菌群及毒素易位而導致腹瀉[7]。

本調查結果顯示，大多數抗菌藥物均有可能誘發AAC，頭孢菌素類、克林霉素、廣譜青霉素類最常見，三者共占相關病例的83.72%，與國外有關研究結果相符[8]。

AAC是發生于腸道的院內感染，性質屬于二重感染。AAC診斷確立后應立即停用相關抗菌藥物。根據AAC病原菌流行病學特點，可針對性選用甲硝唑(口服)作為AAC患者抗感染治療的一線用藥，去甲/萬古霉素(口服)為二線用藥。AAC患者易出現水電解質和酸堿平衡紊亂，營養不良，故補液、調節水電解質酸堿平衡，適當補充維生素和積極支持等治療措施是必要的。微生態制劑對于重建腸道正常菌群，提高人體腸道生理性細菌含量及恢復菌群的平衡有重要作用，可酌情選用含雙歧桿菌或乳酸桿菌為主的復合制劑進行口服。止瀉劑應慎用，特別是強力止瀉劑如復方苯乙哌啶等須禁用，因其妨礙病原菌毒素的排出。

為防止AAC的流行和交叉感染，醫護人員應仔細洗手，并注意病房的環境消毒，對防止本病的流行非常重要[9]。AAC是重要的院內感染，合理使用抗菌藥物是防治AAC的關鍵，應充分重視臨床不合理使用抗菌藥物給院內感染控制工作帶來的巨大壓力。臨床上，若患者在接受抗菌藥物治療的過程中出現非特異性腹瀉、腹脹、腹痛、發熱、白細胞升高等現象，應高度懷疑AAC的可能，應及時進行大便常規檢查，涂片染色查細菌查菌群比例，毒素檢測、內鏡檢查及大便培養等，做到早期診斷，早期治療，并及時采取綜合性治療措施，以降低AAC患者的病死率。

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