膝關節骨關節炎的診斷與治療進展

吳增平，陳 劍，蔣

(廣西壯族自治區永福縣人民醫院，廣西 桂林 541899)

膝關節骨關節炎的診斷與治療進展

(廣西壯族自治區永福縣人民醫院，廣西 桂林 541899)

目的膝關節骨關節炎是臨床最常見的骨科疾病之一，臨床診斷主要依靠癥狀體征、影像學和實驗室檢查相結合，治療方面在早中晚期可以分別通過一般治療、藥物治療和手術治療得到疼痛和功能的改善。該文綜合文獻資料和臨床經驗，對膝關節骨關節炎的診斷和治療作一綜述，為疾病的早期診斷與治療提供理論依據。

膝骨關節炎;診斷;治療;進展

骨關節炎系由于老年或其他原因如創傷、關節先天性異常、關節畸形等引起關節軟骨的非炎癥性退行性變及關節邊緣骨贅形成，從而使關節逐漸破壞、畸形，最終引起關節疼痛、活動受限、關節畸形甚至關節功能障礙，尤以膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)最多見[1]，重度KOA可導致慢性殘疾，對患者的生活質量及心理狀態造成極大負面影響，也給家庭造成巨大的經濟壓力。隨著我國社會老齡化日趨加劇，KOA發病率逐年增加，但臨床上對于KOA的發病機制、疾病進程及其影響因素尚不十分明確，因此對KOA的早期診斷與治療缺乏明確的針對性[2]。為此，筆者綜合文獻資料和臨床經驗，就KOA的早期診斷以及治療選擇作一綜述。

1 早期診斷

1.1 癥狀與體征

疼痛是KOA的最主要癥狀，也是導致功能障礙的主要原因，多為隱匿發作、持續鈍痛，尤其是關節受力活動時最明顯，呈持續性。晨僵和粘著感也是KOA的主要癥狀。晨僵提示存在滑膜炎，但其時間比較短暫，一般不超過30 min;黏著感是指關節靜止一段時間后，開始活動時感到僵硬，如黏住一般，稍活動即可緩解，多見于老年人、下肢關節。隨著病情進展，可出現關節攣曲、不穩定、休息痛、負重時疼痛加重。由于關節表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關節囊收縮以及骨刺等引起機械性閉鎖，可發生功能障礙。

KOA患者主要體征有:關節腫脹，因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起，可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚，嚴重者可引起關節畸形、半脫位等;壓痛和被動痛，受累關節局部可有壓痛，伴滑膜滲出;關節活動彈響，關節活動時可感到“咔噠”聲;活動受限，由于骨贅、軟骨喪失、關節周圍肌肉痙攣以及關節破壞，可導致關節活動受限。

1.2 影像學檢查

KOA的病情評估主要依賴影像學資料，主要有X線、核磁共振成像(MRI)、關節造影、關節鏡、超聲檢查等。

X線檢查:普通X線片檢查臨床最常用，但只能根據關節間隙的改變來間接判斷軟骨的受損情況。骨硬化、關節面下囊性變和骨贅形成具有特征性，但均為晚期改變，因此對早期診斷缺乏價值。隨著醫療水平的提高，數字化X線攝影(DR)已逐漸應用于臨床診斷中。與普通X線片檢查相比，DR可使患者受照射劑量更小;具有更高的動態范圍、量子檢出效能;能覆蓋更大的對比度范圍，圖像層次更豐富;圖像分辨率力提高，速度更快，工作效率更高。王守海等[3]以普通X線片檢查為對照，探討了股骨髁間窩后前位直接DR在KOA診斷中的價值，結果表明，DR組檢出率高達 91.0%，對照組僅 62.8%(P ＜0.05)。說明股骨髁間窩后前位結合膝關節正側位DR對于診斷膝KOA具有重要參考價值。

MRI檢查:MRI作為一種多參數影像學檢查方法，不僅可以精確顯示關節軟骨的病理變化，而且可以在軟骨發生病理形態學改變之前及時發現其基質成分變化，從而對KOA的軟骨損害進行早期診斷[4]。王學宗等[5]以全膝關節磁共振成像積分(WORMS)對KOA患者的研究發現，西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指 數 (WOMAC)評 分 及 WORMS 分 別 為 (57.50±8.20)分 和(64.54±16.45)分，Ⅱ型膠原羥基端肽(CTX －Ⅱ)及軟骨寡聚基質蛋白(COMP)含量分別為 2.42 ng/mL和 4.56 ng/mL;選擇WORMS四分位數中輕和嚴重2組，比較2組COMP差異有統計學意義，而CTX－Ⅱ差異則無統計學意義;相關性分析發現，WORMS與 WOMAC評分、K－L分級呈正相關，K－L分級與WOMAC評分也呈正相關;WORMS中關節軟骨積分、骨贅積分、滑膜炎積分分別與WOMAC評分、K－L分級及關節液中COMP呈正相關;以WOMAC評分為應變量，年齡、性別、K－L分級、WORMS、COMP和CTX－Ⅱ為自變量進行逐步回歸，KOA病情主要受WORMS、K－L分級影響。可見，WORMS對KOA的診斷有較高的參考價值。WORMS高時，關節液中COMP含量升高。膝骨關節炎的臨床癥狀主要受WORMS及K－L分級影響。

超聲檢查:超聲檢查可判斷關節滲出、軟骨病變、腘窩囊腫的存在，同時可指導關節及其周圍軟組織穿刺注射等。沈素紅等[6]應用東芝Aplio770－A型彩色超聲診斷儀對KAO患者的膝關節進行超聲檢查，詳細觀察患者有無關節積液、滑膜增生、軟骨改變、骨質增生及游離體等情況，結果表明，超聲聲像圖顯示膝關節積液合并滑膜增生者占82.98%，骨質增生改變者占91.49%，腘窩囊腫形成者占26.60%，游離體形成者占4.26%。認為高頻超聲可清晰顯示膝關節腔內病變，顯示髁間軟骨、滑膜及周圍軟組織情況，可作為診斷KOA的一種常規輔助檢查手段。

關節鏡檢查:關節鏡是評價關節軟骨受損的金標準，可直接觀察透明軟骨的腫脹、糜爛、潰瘍和半月板的變化，確定滑膜炎癥部位。李立平等[7]分析關節鏡檢查及鏡下清理術診斷、治療老年骨關節炎的臨床效果以及相關因素，結果表明，關節鏡檢查及適當鏡下清理術近期能有效緩解KOA的臨床癥狀，改善關節日常活動，延緩病程發展，并對下一步治療有指導意義。

實驗室檢查:沈鵬飛[8]總結了近年來骨關節炎常見標記物，包括氨基葡聚糖(GAG)、Ⅱ型膠原前肽、各種細胞因子(IL－1，IL－6，TNF－α等)、基質金屬蛋白酶(MMP)、基質金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)、乳酸脫氫酶(LDH)、透明質酸(HA)等。其中，白細胞介素－6(IL－6)及LDH作為臨床檢驗常用指標，可操作性較強、經濟性好，在診斷中有著廣闊應用前景。Date等[9]研究證實，硫酸軟骨素新表位(3B23，7D4，846)、C2Ⅱ型原膠原前肽、葡糖胺聚糖、硫酸角質素、62硫酸軟骨素/42硫酸軟骨素比值、聚合素核心蛋白新表位(BC3，BC14)、膠原吡啶啉交聯物、骨鈣素、膠原脫氧吡啶啉交聯物、n2Ⅱ型原膠原前肽、C－反應蛋白(CRP)等標志物與骨關節的病情活動相關。

2 治療

2.1 一般治療

一般治療是藥物及手術治療的基礎，貫穿疾病的整個診治過程。主要包括以下3個方面[10－11]。

宣傳防病知識、保護關節:首先要讓患者對該病有所認識，體育鍛煉要循序漸進，防止關節過度運動和負重，避免關節機械性損傷;嚴重時應制動或石膏固定，以防畸形;減輕體重，使用把手、手杖以減輕受累關節負荷;與職業有關者，應調換工作;進行有關肌肉群的鍛煉，可保持和改善關節活動，以增強關節的穩定性。

物理療法:熱療、水療、紅外線、超短波、電刺激等均可增強局部血液循環、緩解肌肉緊張，減輕疼痛等癥狀。牽引療法對頸椎病神經根型患者效果較好，可以松弛肌肉，緩解疼痛，并能防止神經根相鄰的組織形成粘連，但須在專科醫生指導下進行。

推拿和中藥:祖國醫學的推拿、針灸治療在減輕骨關節炎癥狀方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛，亦有良效如關節炎祛風康貼、鎮骨驅風貼等。

2.2 藥物治療

若一般治療無效，可根據關節疼痛情況分階梯式用藥，藥物主要分4類[12]。

改善癥狀的藥物:非甾體抗炎藥(NSAIDs)有抗炎止痛的特點，用藥后可減輕關節疼痛，改善關節活動度。龐堅等[13]總結了NSAIDs治療KOA的作用機制，同時篩選了常用的NSAIDs主要有阿司匹林、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、雙氯酚酸、吡羅昔康、伊索昔康、美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮以及塞來昔布等。

糖皮質激素:不宜全身用藥，僅在對其他治療無效，關節有急性炎癥發作表現或有關節周圍滑膜炎，肌膚炎等可給予關節腔內或病變部位局部注射。王小磊等[14]采用糖皮質激素聯合玻璃酸鈉關節腔注射治療膝OA，獲得了良好的臨床療效。

軟骨保護劑:可緩解癥狀，維持和恢復關節功能。如聚氨基葡萄糖。

黏彈性補充療法:是向關節腔內注射大分子量的透明質酸(hyaluronic acid，HA)溶液，減輕滑膜炎癥，軟骨破壞和改善關節功能，阻斷局部病變的惡性循環。王琪等[15]觀察透明質酸鈉膝關節腔注射對不同程度KOA的療效，結果表明，膝關節百分評分系統(HSS)評分優、良組治療后3，6，12個月比治療前評分提高，HSS評分中、差組治療前后評分差異無統計學意義。提示輕、中度通過透明質酸鈉膝關節腔注射治療具有積極的治療效果，對重度KOA則無明顯療效。

2.3 手術治療

對于內科保守治療無效的嚴重骨關節炎患者，日常活動受限時，可按需要行手術治療。治療目的[12]包括進一步協助診斷，減輕或消除疼痛，防止或矯正畸形，防止關節破壞加重，改善關節功能，構成綜合治療的一部分。根據病情可采用關節鏡下關節沖洗、骨軟骨移植、軟骨細胞或間質干細胞移植，關節畸形嚴重者可采取截骨矯形術，關節破壞及功能障礙嚴重者可行關節置換。董海濤等[16]對500例580膝KAO患者行關節沖洗聯合玻璃酸鈉注射治療，結果表明，顯效率64.0%，有效率20.0%，進步率12.0%，無效率僅4.0%，未見明顯不良反應及過敏現象，說明復方氯化鈉乳酸沖洗液關節鏡下沖洗聯合玻璃酸鈉關節腔內注射對于輕中度KOA的治療效果顯著。崔魯霞等[17]對54例57膝KAO患者進行了全膝關節置換術，其中37膝選用北京愛康宜誠AK后穩定型膝關節假體，20膝選用瑞士普魯斯公司后穩定性假體，隨訪1～7年優良率高達96.5%。說明膝關節置換術是治療KOA的有效方法，嚴格掌握手術適應證、假體的設計以及手術醫師的經驗和技術水平是手術成功的關鍵。

3 展望

KOA疾病是臨床最常見的骨科疾病，為保證診斷正確率，患者入院后應立即結合癥狀體征、影像學檢查以及實驗室相關輔助生化檢查等各方面結果作出判斷，為后續治療提供依據。目前KOA的治療方法眾多，目的是減輕疼痛，緩解癥狀，阻止和延緩疾病的發展，保護關節能力，以防殘疾。不同的個體擁有各自不同的疾病特點和全身狀況，針對個體治療才是最佳治療的方式。目前KOA的治療還僅限于止痛和有限程度下的功能改善，對于如何最大限度恢復患者膝關節功能應是進一步研究的方向。

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R684.3;R982

A

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吳增平(1967－)，男，大學本科，副主任醫師，研究方向為骨科醫療，(電話)0773－8551928。

2013－04－03)