精神藥物所致呃逆的識別與處理

孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛生中心精神科，山東臨沂276005）

精神藥物所致呃逆的識別與處理

孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛生中心精神科，山東臨沂276005）

多種精神藥物可引起呃逆，為了提高臨床對精神藥物所致呃逆的認識，本文對呃逆的定義與原因、精神藥物所致呃逆的診斷、鑒別診斷及發病機制等作一綜述。

精神藥物；呃逆；藥品不良反應

應用某些藥物治療時偶可引起呃逆副反應[1]，為了提高臨床醫師對精神藥物所致呃逆的認識，利用“PubMed”系統，以“psychotropics”、“hiccups”、“side effect”等主題詞進行檢索，同時，利用中國期刊全文數據庫（CNKI）以及萬方數據庫，以“精神藥物”、“呃逆”、“不良反應”等主題詞進行檢索，對1976年1月 -2012年6月間公開發行的醫藥期刊上有關精神藥物引起的呃逆的病例報道及相關文獻進行了回顧，對呃逆的定義與原因、精神藥物所致呃逆的診斷、鑒別診斷及發病機制等進行綜述。

1 呃逆的定義及原因

呃逆是由于膈肌、膈神經、迷走神經或3～ 5頸髓以上中樞神經受到刺激后引起一側或雙側膈肌的陣發性痙攣，當呃逆頻繁或持續發作并影響睡眠可稱為頑固性呃逆。引起呃逆的常見原因為胃腸道及相關的迷走神經和膈神經刺激，其他原因有中樞神經系統疾病、代謝疾病（包括低鉀血癥、低鈣血癥、低碳酸血癥及尿毒癥等）、精神障礙及藥物等[1]。某些用于治療呃逆的藥物（如苯二氮類藥物、抗多巴胺能藥物）有時也可引起呃逆[1]。

2 精神藥物所致呃逆的診斷

在應用精神藥物后出現呃逆，且能夠排除胃腸道疾病、中樞神經系統疾病、代謝疾病及精神障礙等其他原因，通過減藥或停藥后呃逆消失，重新用藥后呃逆再現，可以診斷為精神藥物所致呃逆。

3 精神藥物所致呃逆

3.1 抗精神病藥物

3.1.1 氯氮平 張永強[2]報道1例男性精神分裂癥患者，應用氯氮平治療，25 mg，3次/d，于入院后第6天加至 50 mg，3次 /d，次日患者出現呃逆，為持續性，每次約 25 min，感胸悶，飲食減少，休息時仍存在。觀察3天未消失。神經系統檢查未見異常，食道、胃部鋇餐透視未見異常。亦無麻醉藥成癮、酗酒及能引起呃逆的其他軀體疾病病史。于住院第11天，減少氯氮平劑量至25 mg，3次/d，呃逆逐漸減輕，2天后消失。將氯氮平加量至50 mg，3次/d，2天后又出現呃逆，減量后呃逆減輕，停藥后未再出現呃逆。王業濤等[3]報道1例31歲的男性精神分裂癥患者，給予氯氮平300 mg/d，2周后漸增至 600 mg/d，精神癥狀好轉，但呃逆不止。Solla P等[4]報道 1例阿爾茨海默病（Alzheimer’s Disease）患者應用氯氮平引起持續呃逆。

3.1.2 利培酮 張素輝等[5]報道2例利培酮所致頑固性呃逆。1例為26歲男性因精神分裂癥給予利培酮治療，首劑 1 mg/d，1周后漸增至3 mg/d，精神癥狀減少，但出現持續性呃逆，夜不能平臥，給予對癥處理并轉消化內科治療均不見好轉，呃逆癥狀持續3天。停服利培酮后次日呃逆癥狀消失。另1例為43歲男性，因偏執性精神障礙給予利培酮治療，首劑1 mg/d，1周后漸增至5 mg/d，患者出現呃逆癥狀，持續3天，對癥治療無效，停用利培酮換用喹硫平治療，對癥處理后患者呃逆癥狀消失。Cheng YM等[6]報道1例21三體綜合征年輕患者應用利培酮引起呃逆。

3.1.3 喹硫平 喻東山[7]報道1例17歲男性，診斷精神分裂癥，給予喹硫平治療，首劑 50 mg，2次 /d，3天后增至 100 mg，2次/d，11天后增至中午100 mg，晚上150 mg，出現呃逆，19天后，增至150 mg，2次/d，呃逆聲音變響，頻度增加，最高時30 s 1次，安靜時呃逆頻繁，被環境吸引時呃逆停止，屏氣治療無效，加服奮乃靜2 mg，2次/d，呃逆緩解。

3.1.4 阿立哌唑 國外有2例阿立哌唑引起呃逆的報道。Ray P等[8]報道1例器質性情感障礙患者應用阿立哌唑后出現呃逆。Yeh YW等[9]報道1例精神分裂癥合并腦癱的患者在利培酮換用阿立哌唑后出現持續呃逆，并認為腦損傷及換用藥物促發了呃逆的發生。

3.1.5 奮乃靜 一般認為，多巴胺（DA）拮抗藥如氟哌啶醇和氯丙嗪可通過阻斷上行網狀激活系統，抑制膈神經的興奮性而治療呃逆[10]。Miyaoka H等[11]報道 1例服用奮乃靜后出現嚴重的呃逆，并認為是DA拮抗藥引起呃逆的首例報道。

3.2 抗抑郁藥

許風金等[12]報道 2例氟西汀引起呃逆，均為男性，61～ 63歲，診斷為抑郁癥，給予口服氟西汀后均出現呃逆，停藥后即可緩解。

Thompson DF等[13]認為，在藥物引起呃逆的報道中，皮質激素類及苯二氮類藥物引起呃逆較多。Micallef J等[14]報道苯二氮類藥物引起呃逆3例。在1項2種劑型的氯甲西泮（片劑及口服液）生物等效性的交叉對照研究中，12例受試者，中間有7天的清除期，發現2例為應用氯甲西泮2 mg后出現呃逆，分別在10 min及40 min內緩解，其中1例再次應用氯甲西泮后再發。另1項在睡眠剝奪及勞拉西泮引起的鎮靜作用對眼掃視運動影響的研究中，發現1例在口服單一劑量的勞拉西泮 2 mg后 3 h 15 min后出現呃逆，45 min后緩解。曹翠明[15]報道1例地西泮引起呃逆，男，74歲，因入睡困難給予地西泮 5 mg，口服，約40 min后患者出現呃逆癥狀，30 min未緩解，給予顛茄10 mg口服，效果不佳，給予阿托品0.5 mg口服，40 min后呃逆停止。有3例咪達唑侖引起呃逆的報道[16-18]，如Arroyo-cózar M等[16]報道1例咪達唑侖用于纖維支氣管鏡檢查鎮靜時，發生呃逆。Winstead DK[19]報道1例氯氮引起呃逆。

4 精神藥物所致呃逆的病理機制

精神藥物所致呃逆的病理機制尚未闡明，可能涉及腦干和髓質的DA、5-羥色胺（5-HT）、阿片類物質、鈣通道及γ-氨基丁酸（γ-GABA）通路[1]，與神經遞質結構、易感性、不同藥物之間的作用等多種因素有關。DA、5-HT和γ-GABA神經遞質在呃逆的發生中起重要作用[8]。D2受體功能增強可引起呃逆。喹硫平阻斷DA神經元突觸前膜上的5-HT2A受體，引起DA脫抑制性釋放，且喹硫平阻斷5-HT2A/D2受體的比值高，因而DA釋放增加的程度可能超過對D2受體的直接阻斷，引起D2受體功能增強，導致呃逆[7]。氯氮平對5-HT2A受體阻斷作用大于D2受體，能減少5-HT神經元對DA神經元及其在額葉的投射纖維的抑制作用，使D2受體的功能相對增強[2]。阿立哌唑具有部分D2受體激動作用和阻斷5-HT2A受體效應而產生呃逆[9]。

5 精神藥物所致呃逆的鑒別診斷

5.1 中樞神經系統疾病

某些中樞神經系統疾病如腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管病等可引起呃逆。但應有相應的病史及神經系統定位體征，腦脊液檢查可發現異常，腦部計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）或腦血管造影等可明確診斷。

5.2 腹部疾病

某些腹部疾病可引起呃逆，但常有腹部的癥狀和體征，如腹痛、腹脹、食欲缺乏等消化道癥狀，如系幽門梗阻引起者，患者可有上腹脹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物中有宿食，腹部檢查有胃型及蠕動波。腹部體征，如腹部壓痛、肝脾腫大、腹部腫塊等，如系消化道穿孔可出現急腹癥的體征，肝濁音界縮小或消失，腹部X線平片可見膈下游離氣體。B超、CT、MRI檢查可發現肝、膽、胰腺的病變；X線鋇劑造影、內鏡檢查可發現胃腸道的疾患。

5.3 胸部疾病

某些胸部疾病可引起呃逆，但有胸肺的癥狀和體征。如咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，體格檢查可發現相應疾病的體征。X線胸片對肺部疾患、胸膜病變、縱隔病變的診斷有重要意義。必要時可做CT、MRI或支氣管鏡檢查明確診斷。

5.4 代謝疾病

某些代謝疾病，如低鉀血癥、低鈣血癥、低碳酸血癥及尿毒癥等可引起呃逆，此時，有相應的癥狀和體征，實驗室檢查有陽性發現。

5.5 精神性呃逆

多有癔癥史，常因精神因素而誘發，在情緒激動時呃逆發生或加重，精神刺激消除后呃逆停止或減弱，睡眠時呃逆不發作。

6 小結

多種精神藥物可引起呃逆，精神藥物所致呃逆的病理機制尚未闡明，可能涉及腦干和髓質的DA、5-HT、阿片類物質、鈣通道及γ-GABA通路，可能與神經遞質結構、易感性、不同藥物之間的作用等多種因素有關。臨床醫師應及時對精神藥物引起的呃逆進行識別和處理，以提高患者的生活質量。

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Identification and Treatment of Psychotropic Drug-induced Hiccups

Sun Zhenxiao，Yu Xiangfen（Psychiatry Department of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China）

Many psychotropic drugs could cause hiccups.In order to make a better understanding of psychotropic drug-induced hiccups in clinical practice，this article made a review on the definition and causes of hiccups，diagnosis，differential diagnosis and pathomechanism of psychotropic drug-induced hiccups.

Psychotropic Drug；Hiccups；Adverse Drug Reaction

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.01.007

2012-04-13）

孫振曉，男，主任醫師。研究方向：臨床精神醫學。通訊作者E-mail：szx.ywk@163.com