拉莫三嗪致剝脫性皮炎型藥疹死亡1例報告

張 琪，王 蓉，張生燕，鄧 暉，江新梅

拉莫三嗪致剝脫性皮炎型藥疹死亡1例報告

張 琪，王 蓉，張生燕，鄧 暉，江新梅

拉莫三嗪(Lamotrigine LTG)，是一種新型抗癲癇藥物，其療效和耐受性較傳統抗癲癇藥好，常見的不良反應有藥疹、頭暈頭痛、共濟失調、視物模糊及復視、虛弱乏力等，其中藥疹最常見，多為輕至中度，一般持續1～2w后消退，引起重型藥疹并不多見。剝脫性皮炎又稱為紅皮病，是其重型藥疹之一，表現為嚴重而廣泛的全身或局部皮膚剝脫，臨床起初可呈猩紅熱樣或麻疹樣，并迅速傳播全身，可發生水皰，糜爛和結痂，常伴有發熱、支氣管炎、中毒性肝炎，白細胞顯著升高、降低或者缺乏，嚴重者因全身衰竭或繼發感染而死亡?，F將拉莫三嗪致剝脫性皮炎型藥疹死亡1例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，62歲，因皮膚發疹20日逐漸加重，發熱2日入我院皮膚科，后因意識障礙及抽搐癥狀加重轉入神經內科重癥監護室?；颊呷朐呵?月曾先后于我院診斷“癲癇癥”，“病毒性腦炎”，給予德巴金(丙戊酸鈉)500mg口服，qd，1月后加用拉莫三嗪{商品名:利必通，葛蘭素史克(中國)投資有限公司生產}25mg口服，qd，服藥8日后改為德巴金500mg口服，qd;拉莫三嗪25mg口服，bid。入院前20日前雙下肢出現紅斑，自行口服息斯敏(具體用法不詳)，略有好轉。入院前7日雙下肢再次出現紅斑、水皰，繼而水皰破潰、結痂、脫屑，并迅速累及全身，考慮為拉莫三嗪過敏所致，停用拉莫三嗪，在當地靜點“維生素C、鈣”(具體治療方案不詳)，無明顯好轉。入院前2日出現口腔破潰伴發熱，體溫最高達38. 6℃，自服退熱藥后體溫降至正常。入院時查體:嗜睡，全身皮膚鮮紅腫脹，軀干、雙上肢見不規則扁平水皰、大皰，伴觸痛，尼氏征陽性;雙眼瞼結膜處可見黃色膿性分泌物;唇、耳、外陰紅斑，表面結痂、脫屑;口腔黏膜大面積破潰，張口受限。四肢肌力減弱，不能抵抗阻力，四肢間斷不自主抽搐，平均5～6h發作1次，每次持續數秒。診斷:剝脫性皮炎型藥疹，輕度貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂——低鈣、低鈉、低氯、低鉀血癥。給予抗過敏、抗感染、抗炎、調節免疫、對癥支持治療后皮膚癥狀稍見好轉，入院第4日出現意識障礙及抽搐癥狀加重轉入神經內科重癥監護室。給予抗過敏、抗感染、抗炎、調節免疫及對癥支持治療后患者癥狀持續加重致感染性休克，家屬放棄治療患者死亡。

2 討論

LTG主要通過阻斷電壓依賴性鈉離子通道、穩定突觸前膜、阻斷興奮性氨基酸釋放從而發揮抗癲癇作用，該藥主要通過肝臟代謝，大多以2－N－葡萄糖苷酸產物的方式隨尿排出，少量以原形排出［1］。丙戊酸鈉(valproate VPA)作為較強的肝酶抑制劑可顯著影響LTG的血藥濃度，兩者聯用可能具有協同作用。LTG+VPA聯合治療對部分性發作有效，復雜部分性發作及部分性發作繼發全身強直陣攣發作對治療的反應性稍差，但對全面性癲癇的療效佳［2］。目前國外較大樣本研究發現VPA+LTG聯合治療的常見不良反應為嗜睡(10%)，皮膚改變(8%)，短暫復視(8%)，發生率與單藥無明顯差異，臨床耐受性高［3］。近年來有關報道LTG導致重型藥疹較多，當LTG與VPA聯合應用時，可增加患者重型藥疹的危險性，Warnock等［4］推測可能是由于VPA通過競爭肝臟葡糖醛酸而使得LTG的半衰期延長，使其血藥濃度增加約40%，或者是由于VPA抑制了LTG的正常代謝而產生了有毒的代謝產物。

本例患者為中老年男性，采用LTG與VPA聯合應用控制癲癇發作，患者在LTG基礎上加用VPA時未將起始量減半，出現臨床癥狀早期未及時停用相關藥物。研究發現［5］抗癲癇藥所致重癥藥疹的發生均為患者在出現輕型藥疹后仍然繼續用藥數天，使機體處于持續致敏的狀態，使輕型的麻疹樣藥疹或多形紅斑性藥疹進一步發展為剝脫性皮炎型藥疹、重型多形紅斑型藥疹或重型麻疹樣藥疹;輕型藥疹患者在出現過敏性皮疹時及時停用致敏藥物，在2w內藥疹基本緩解。

近年來國內文獻報道［6］LTG副反應還有高敏綜合征、大皰性表皮松解型藥疹、白細胞及血小板減少、陰莖異常勃起等。研究認為［7］抗癲癇藥物所致高敏綜合征與個體的自身免疫系統高敏有關，一旦出現過敏反應，即使立刻停藥，藥疹及肝、腎等內臟器官的合并損害仍將不可抑制的加重。有報道［8］LTG藥疹緩解后，以小劑量起始，緩慢加量，84%患者沒有再次出現藥疹，并可以有效的控制癲癇發作。

本例患者就診后使其處于相對無菌環境中，根據病情變化予以甲強龍沖擊治療，同時給予利奈唑胺/美羅培南抗炎、氟康唑預防真菌感染、氯雷他定抗過敏，加用烏司他丁抑制炎癥反應、粒細胞集落刺激因子升白細胞、泮托拉唑/蘭索拉唑保護胃黏膜、四聯活菌片維持腸道正常菌群等，并進行深靜脈置管以維持靜脈通路，持續腸內營養、補液及保暖，尤卓爾、慶大霉素及維生素B12合劑涂全身，堅持換藥及眼、鼻、口、耳、生殖器、肛門處護理，在上述相關對癥支持治療后患者仍高熱、全身多處膿性滲出、肝腎功能損害及離子紊亂，出現血小板白細胞減少、感染性休克等重癥感染改變，最終導致臨床死亡。

因重癥藥疹發病急，進展快，病情兇險，應早期足量給予腎上腺皮激素治療或靜脈注射人血免疫球蛋白控制病情和修復皮膚，同時給予感染控制，皮膚護理，保護性隔離，營養支持等，減少并發癥的發生，從而降低死亡率。

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［4］Warnock JK，Morris DW.Adverse cutaneous reactions to mood stabilizers［J］.Am J Clin Dermatol，2003，4(1):21－30.

［5］陳子怡，周列民，周玨倩，等.抗癲癇藥物所致重型藥疹及危險因素分析［J］.醫學信息，2006，19(11):1989－1990.

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1003－2754(2013)03－0270－01

R595.3

2013－01－12;

2013－02－28

(吉林大學白求恩第一醫院神經內科，吉林長春130021)

通迅作者:江新梅，E－mail:jiangxinmei55@yahoo.com.cn

綜 述