左旋咪唑致脫髓鞘腦病3例報告

翟宏江， 楊運周， 許新書， 彭宗平

左旋咪唑作為驅蟲藥及免疫調節劑，臨床應用較為廣泛，近年來因服用左旋咪唑導致腦部脫髓鞘病變時有報道，但一直未見系統總結該病臨床、影像特點及治療、預后的文章，我科2010年12月～2012年10月收治確診為該病的患者3例，均取得較好療效，現總結病例并復習文獻報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例患者中2例男性，1例女性，年齡42～49歲，均在病前1個月內曾服用左旋咪唑，劑量在150～600mg，服藥原因2例為皮膚病，1例為腹痛。

1.2 臨床表現

3例均為亞急性起病，2例初始癥狀類似“感冒”，表現為頭昏、乏力，1例表現為精神、行為異常，神經系統檢查均無陽性發現。3例住院前均有誤診，其中1例誤診為“上感”，另2例在顱腦MRI檢查后1例誤診為“急性播散性腦脊髓炎(ADEM)”，1例誤診為“腦轉移瘤”。1例在服藥 1次(150mg)后出現頭昏、乏力，自行停藥后癥狀緩解，2w后再次服藥則癥狀再次出現。

1.3 輔助檢查

3例患者入院后常規肝腎功能、血糖、血脂等均正常;EEG:2例正常，1例輕度異常;腦脊液:2例常規及生化檢查正常，壓力1例182mmH2O，1例160mmH2O;顱腦CT:2例為多發性低密度灶;顱腦MRI:3例均出現雙側大腦半球多發性病灶，1例同時出現小腦及腦干病變;病灶形態2例呈條索、斑片狀，有典型“腦室直角征”，1例呈團塊狀;增強掃描2例部分強化，1例不強化，占位效應不明顯;脊髓MRI3例均正常(見表1、圖1～圖3)。

1.4 治療方法

2例住院后給予大劑量激素倍減治療，即甲基強的松龍1000mg靜脈滴注，共3d，以后劑量每2～3d依次減半，直至停藥，3w內減完;1例地塞米松10mg靜脈滴注5d后改為強的松口服。同時輔以腦代謝改善劑靜滴，以及胃粘膜保護劑、補鉀等藥物口服。

1.5 治療結果

3例患者預后均良好，腦部癥狀消失，回歸正常工作崗位，1例出現周圍神經損害癥狀，經營養神經治療后癥狀緩解。

表1 患者一般情況及檢查結果

2 討論

2.1 病因和發病機制

圖1 例1，A:頭部DWI顯示雙側側腦室周圍多發性斑片狀病灶;B:Gd-DTPA增強掃描示病灶輕度強化，呈垂直腦室分布;C:病后半年復查MRI，病灶消失

圖2 例2，D:Flair掃描見雙側大腦半球多發性病灶，以右側明顯，呈團塊狀;E:腦橋偏左及小腦可見長T2信號;F:增強掃描可見病灶輕度環狀強化，呈垂直腦室分布

圖3 例3，G、H:雙側大腦半球多發性病灶，呈垂直腦室分布;I:經治療2w后病灶模糊變淡，輪廓不清

左旋咪唑作為一種免疫調節劑，可促進機體的細胞免疫和體液免疫，如果作用于特異體質的高敏感個體，可誘發中樞神經系統遲發性變態反應，是本病發病的主要原因。其發病機制可能是左旋咪唑刺激機體產生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型混合型變態反應，以Ⅳ型變態反應為主［1］。有學者認為發病也有可能是因為左旋咪唑導致腸道寄生蟲大量死亡后蟲體分解，代謝產物異性蛋白質和腸蛔蟲毒素誘發過敏反應有關［2］，但大多數文獻對此并未提及，說明未獲得普遍認可，本文3例中有2例是治療皮膚病，顯然與寄生蟲無關。

2.2 臨床表現

該病是一種以腦部彌漫性損害為主的急性脫髓鞘性腦病，臨床特征以神經障礙和精神癥狀為主［3］，輕癥可有頭痛、頭暈、全身乏力，或者反應遲鈍、情感淡漠、記憶力減退;重癥可出現昏迷、癲癇發作等，神經系統檢查多數無陽性體征，少數重癥患者可出現腦膜刺激征、錐體束征等，此類表現均無特異性診斷價值。薛紅［4］總結其臨床表現分為兩期，第一期為驅蟲藥不良反應期，表現為頭疼、周身酸痛、乏力等一般感冒樣癥狀;第二期為腦病期，可出現不同程度的意識障礙、精神異常、癲癇樣發作及神經系統定位體征。

2.3 輔助檢查

鄭榮遠等［5］報道，本病CT可發現3種異常:急性期大腦白質區多灶性低密度改變或彌漫性腦腫脹，康復期繼發性腦萎縮，而大腦白質區低密度改變是本病最常見的CT表現。MRI可較CT發現更多的病灶，本病的MRI特點:(1)發病部位:均以白質為主，可見于雙側側腦室周圍、半卵圓中心、額葉、頂葉、顳葉、枕葉白質區、腦干及小腦;(2)病灶形態為散在的多發的不規則斑點狀、斑片狀、串珠狀、條索狀及團塊狀;(3)在T1像為低信號，在T2加權像顯示高信號;(4)占位效應不明顯［6］，其隨后報道提示病灶的完全消散往往較臨床癥狀和體征要遲［7］。腦電圖可以正常或表現為以θ波、δ波為主的彌漫性慢波，腰穿壓力可以正常或增高，均與腦部受損程度有關，而腦脊液常規及生化檢查基本正常。

2.4 診斷與鑒別診斷

1994 年鄭榮遠首次提出咪唑類藥物致遲發性腦病的7條診斷標準［8］，其中病前驅蟲藥接觸史是確診的首要條件。依據病史、臨床表現并結合MRI表現，在排除其他疾病后方可診斷。目前對于左旋咪唑所導致的急性脫髓鞘性腦炎的診斷:(1)病前1～6w有明確的服用左旋咪唑藥物史;(2)急性或亞急性起病;(3)有彌漫性大腦或腦干受累的癥狀和體征;(4)頭部CT及MRI符合脫髓鞘腦病的特點;(5)腦脊液正常;(6)腦電圖中度以上異常，與病情輕重有關;(7)左旋咪唑所致的中樞神經系統自身免疫反應與服藥劑量無關，與個體過敏體質有關;(8)皮質激素治療有效［9］。其臨床表現需要與病毒性腦炎鑒別，MRI影像學要與腦炎、腦轉移瘤、多發性硬化、ADEM、同心圓硬化、腦膿腫、腦寄生蟲等鑒別。

2.5 治療

本病早期以糖皮質激素治療為主，文獻報道用藥方法多樣，從強的松口服到地塞米松靜滴直至甲基強的松龍沖擊治療，近年來文獻多采用甲基強的松龍1000mg靜脈沖擊。由于本病屬于中樞神經系統脫髓鞘病變，與多發性硬化屬于同一病理改變，推薦按中國多發性硬化及相關中樞神經系統脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(草案)［10］以及中國多發性硬化診斷和治療專家共識處理［11］，激素治療的原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長時間應用，適用的激素為甲基強的松龍，用法為1000mg沖擊，共3d，劑量階梯依次減半，每個劑量使用2～3d，直至停藥，3w內減完，同時針對激素治療的不良反應，避免發生如水電解質紊亂、血糖、血壓改變，以及保護胃粘膜等。也可輔以腦代謝改善劑，條件允許可同時進行高壓氧、針灸等療法，強調避免再次服用左旋咪唑。

2.6 預后

綜合文獻報道，左旋咪唑所致的脫髓鞘腦病，只要能夠及早解除致病因素，避免再次服用左旋咪唑，經過正規激素治療，一般預后良好，即使早期腦功能損害較重，也能獲得明顯改善。Chen TC報道［12］左旋咪唑誘發的脫髓鞘腦病可能是一種自限性疾病，多數恢復良好，激素可能對改善疾病的癥狀和體征有幫助，會對其預后有很大幫助。本文3例患者經正規激素治療后，預后均良好。

［1］Israel ZH，Lossos A，Barak V，et al.Multifocal demyelinative leukoencephalopathy associated with 5-fluorouracil and levamisole［J］.Acta Oncol，2000，39(1):117-200.

［2］謝小玲，王洪林.左旋咪唑所致腦病10例分析［J］.湖南醫科大學學報，1989，14(1):85-86.

［3］王夏紅，李蜀渝，穆俊林.左旋咪唑所致腦病患者的臨床資料分析［J］.臨床薈萃，2004，19(5):267-269.

［4］薛 紅.驅蟲藥所致變態反應性腦病4例報告［J］.貴陽醫學院學報，2008，33(1):107-110.

［5］鄭榮遠，張 旭，鄭祥武，等.左旋咪唑遲發性腦病50例CT表現［J］.中國神經精神疾病雜志，1993，19:176-177.

［6］王夏紅，李蜀渝，穆俊林.左旋咪唑所致脫髓鞘腦病患者的MRI分析［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21(2):180.

［7］王夏紅，李蜀渝，穆俊林，等.左旋咪唑致脫髓鞘腦病的臨床與影像學特征［J］.臨床神經病學雜志，2005，18(3):239.

［8］鄭榮遠，張 旭.四咪唑及左旋咪唑無意再暴露致遲發性腦病再激發16例分析［J］.藥物流行病學雜志，1994，3(4):185-188.

［9］湯其華，李 娟，張劍寧.左旋咪唑致脫髓鞘腦病1例［J］.第四軍醫大學學報，2007，28(21):1989.

［10］中華醫學會神經病學分會.中國多發性硬化及相關中樞神經系統脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(草案)［J］.中華神經科雜志，2006，39(12):862-864.

［11］中華醫學會神經病學分會神經免疫學組.中國多發性硬化診斷和治療專家共識［J］.中華神經科雜志，2010，43(7):516-520.

［12］Chen TC，Hinton DR，Leichman L，et al.Multifocal inflammatory leukoencephalopathy associated with levamisole and 5-fluorouracil:case report［J］.Neurosurgery，1994，35(6):1138-1142.