我國(guó)藥品市場(chǎng)供給體制存在的問(wèn)題與對(duì)策探討

陳紹成，陳建紅

（1.重慶第二師范學(xué)院生物與化學(xué)工程系，重慶 400067； 2.重慶醫(yī)藥＜集團(tuán)＞股份有限公司，重慶 400010）

隨著國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(簡(jiǎn)稱(chēng)新醫(yī)改)的逐步深入，我國(guó)藥品市場(chǎng)供給體制發(fā)生了較大變化。新醫(yī)改有關(guān)藥品供給方面的精神是:“基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)格，確保基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)，保障群眾基本用藥。”國(guó)家對(duì)基本藥物以外的藥物在供應(yīng)機(jī)制上沒(méi)有明確規(guī)定。在基本藥物、醫(yī)保藥物、新農(nóng)合藥物等各類(lèi)藥物供給制度并存的形式下，雖然總體上是好的，但現(xiàn)行藥品市場(chǎng)供給也有許多亟待解決的缺陷，如不及時(shí)研究解決，會(huì)給新醫(yī)改帶來(lái)不利影響。筆者就現(xiàn)階段有關(guān)藥品市場(chǎng)供給問(wèn)題及治理對(duì)策作一分析，以供業(yè)界參考。

1 存在的問(wèn)題

1.1 藥品供給市場(chǎng)化與藥品使用公立化之間的矛盾

由于我國(guó)藥品生產(chǎn)低水平重復(fù)現(xiàn)象嚴(yán)重，造成一個(gè)產(chǎn)品多個(gè)廠家生產(chǎn)的現(xiàn)象，致使藥品供給市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，如頭孢氨芐膠囊、頭孢哌酮鈉、六味地黃丸等國(guó)家基本藥物有上千家藥廠生產(chǎn)。廠家為了生存，藥品市場(chǎng)供給早已不是單純的質(zhì)量與品種的競(jìng)爭(zhēng)，而是價(jià)格高低的競(jìng)爭(zhēng)。我國(guó)新醫(yī)改實(shí)行的是基本藥物、新農(nóng)合和醫(yī)保機(jī)制，不論私立、公立醫(yī)院或零售藥房實(shí)行醫(yī)保定點(diǎn)政策，均可以不同比例報(bào)銷(xiāo)藥品費(fèi)用，藥品使用環(huán)節(jié)被公立化，從而造成藥品供給市場(chǎng)化與藥品使用公立化之間的矛盾，致使國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，而藥品價(jià)格實(shí)際上未得到很好控制。

1.2 政府降價(jià)政策和集中招標(biāo)采購(gòu)制度之間的矛盾

政府出臺(tái)的有關(guān)藥品降價(jià)政策致使部分藥品降價(jià)后利潤(rùn)空間過(guò)低，超出企業(yè)的承受能力。一些地方在集中招標(biāo)過(guò)程中以藥品價(jià)格作為藥品中標(biāo)的唯一依據(jù)，人為設(shè)置價(jià)格門(mén)檻，過(guò)度壓低中標(biāo)價(jià)格，從而造成政府降價(jià)政策和集中招標(biāo)采購(gòu)制度之間的矛盾。在這些政策的驅(qū)使下，制藥企業(yè)為了生存，更多地采用折扣進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)。廠家為了自己的藥品能進(jìn)醫(yī)院和藥店，一方面改變藥品的劑型、名稱(chēng)、規(guī)格、包裝等，使其改頭換面而成“新藥”；另一方面則競(jìng)相漲價(jià)，“高報(bào)價(jià)、高定價(jià)、高回扣”，留出巨大的價(jià)格空間，給打通各個(gè)環(huán)節(jié)、進(jìn)入銷(xiāo)售終端留足“財(cái)力”。

1.3 醫(yī)院收入與基本藥物使用之間的矛盾

長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院主要利潤(rùn)來(lái)源于藥品的銷(xiāo)售，國(guó)家明確允許醫(yī)院以15%的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)彌補(bǔ)醫(yī)療虧空，這一政策使醫(yī)院從藥品中獲利“合法化”。對(duì)于同類(lèi)藥品，醫(yī)院出于獲利的目的，自然傾向于選擇價(jià)格較高的品種，這就使基本藥物中的廉價(jià)藥品在競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)。由于醫(yī)療信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，藥品購(gòu)買(mǎi)的選擇權(quán)被擁有專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)務(wù)人員掌握，加上藥品消費(fèi)是剛性需求，患者不能因?yàn)樗巸r(jià)高或藥量大而拒絕購(gòu)買(mǎi)，而只能被動(dòng)接受。加上醫(yī)院將醫(yī)師的部分收入與其銷(xiāo)售藥品總額掛鉤，間接鼓勵(lì)醫(yī)師憑借手中的處方權(quán)開(kāi)價(jià)高的基本藥物或基本藥物以外利潤(rùn)空間高的藥物，為醫(yī)師謀取私利提供了“平臺(tái)”。

1.4 藥品供應(yīng)能力與供應(yīng)環(huán)節(jié)之間的矛盾

我國(guó)藥品供應(yīng)從生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)始，經(jīng)過(guò)多層代理、批發(fā)到醫(yī)院或藥店，最后才到消費(fèi)者手中。通常情況下，藥品從出廠直至進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通常要經(jīng)過(guò)藥品招標(biāo)、批發(fā)公司（多層批發(fā)）、代理商（多層代理）、醫(yī)院藥房（零售藥店）等多個(gè)環(huán)節(jié)才能到達(dá)消費(fèi)者手中。在藥品流通過(guò)程中的各環(huán)節(jié)都參與了利益分配，加上藥品配送企業(yè)布局不合理，主要以區(qū)域性為主，缺乏在全國(guó)范圍內(nèi)組織藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、統(tǒng)籌和配送的能力，從而出現(xiàn)一些藥品的區(qū)域性短缺，造成藥品供應(yīng)能力與供應(yīng)環(huán)節(jié)之間的矛盾。

1.5 同品種同規(guī)格藥品在各地中標(biāo)價(jià)格相差懸殊的矛盾

我國(guó)許多藥品定價(jià)機(jī)制不合理，同品種、同成分的藥品在不同地區(qū)價(jià)格亦不同。如2 mL∶0.3 g規(guī)格的克林霉素磷酸酯注射液，出廠價(jià)為0.60元，在北京地區(qū)的中標(biāo)價(jià)為11.00元，在實(shí)行了基本藥物采購(gòu)機(jī)制的河南省中標(biāo)價(jià)為0.67元，山東省為0.70元，山西省為0.68元。同一規(guī)格的氟康唑膠囊出廠價(jià)為1.29元，北京中標(biāo)價(jià)為 9.55元，而山東中標(biāo)價(jià)為1.64元，四川為 2.14元，湖北為1.38元。山東某藥業(yè)生產(chǎn)的奧美拉唑鎂腸溶片(20 mg×14片)，2009年在山西省的中標(biāo)價(jià)為12.20元；河南某制藥有限公司生產(chǎn)的20 mg×7片的奧美拉唑鎂腸溶片，2008年在吉林省的中標(biāo)價(jià)為61.80元，2010年在江西省的中標(biāo)價(jià)為49.98元。像這樣的例子不勝枚舉。同為國(guó)家基本藥物品種，由于地域的不同，價(jià)格相差懸殊。一是說(shuō)明我國(guó)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)的設(shè)計(jì)存在諸多弊端；二是說(shuō)明藥品定價(jià)政策有水分，按現(xiàn)今醫(yī)改政策，縣級(jí)以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，一律使用國(guó)家基本藥物，且實(shí)行零利率，1盒出廠價(jià)為0.60元的克林霉素磷酸酯注射液，不同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院使用，價(jià)格相差15倍，雖然消費(fèi)者不承擔(dān)費(fèi)用，但給國(guó)家財(cái)政造成了較大損失。

2 治理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療安全監(jiān)管，放寬市場(chǎng)準(zhǔn)入資格

在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，放寬醫(yī)療市場(chǎng)準(zhǔn)入資格，讓更多的民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，徹底打破公立醫(yī)院一統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的局面；大力發(fā)展連鎖藥店，賦予連鎖藥店和醫(yī)院一樣的銷(xiāo)售處方藥的資格和醫(yī)保定點(diǎn)資格。讓藥品市場(chǎng)供給和使用處于同一市場(chǎng)化體制中，以提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品價(jià)格。

2.2 對(duì)基本藥物生產(chǎn)廠家進(jìn)行招投標(biāo)并扶持中標(biāo)企業(yè)

對(duì)于用量大的基本藥物、醫(yī)保藥物和新農(nóng)合藥物，可以采取在市場(chǎng)上完全競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)定價(jià)機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)；對(duì)于用量小的藥物，可以省級(jí)為單位進(jìn)行招投標(biāo)，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)和統(tǒng)一定價(jià)，以保障基本藥物供給的穩(wěn)定性。由于定點(diǎn)生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)不用營(yíng)銷(xiāo)和推廣，就可以占有大量市場(chǎng)，可能導(dǎo)致不公平的局部壟斷和行業(yè)壟斷。因此，應(yīng)對(duì)中標(biāo)企業(yè)予以法規(guī)約束，防止政府尋租。對(duì)于沒(méi)有利潤(rùn)空間的藥品，政府可以給予稅收優(yōu)惠等政策。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)道德規(guī)范，約束醫(yī)療行為

目前，我國(guó)藥品供給體制中存在流通企業(yè)不愿經(jīng)營(yíng)、醫(yī)院不愿采購(gòu)以及醫(yī)師不愿處方基本藥物的現(xiàn)象，這些問(wèn)題可能單一存在，也可能同時(shí)發(fā)生。因此，要保障基本藥物的供給，必須首先規(guī)范醫(yī)師行為。因?yàn)闊o(wú)論基本藥物采取何種生產(chǎn)供給體系，若醫(yī)院不使用，保障基本藥物供給的一切措施都會(huì)落空，所以如何保證醫(yī)院使用基本藥物是保障基本藥物供給的關(guān)鍵。新醫(yī)改明確提出:“城市社區(qū)服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選并確定使用比例。”為保證基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到充分使用，現(xiàn)階段應(yīng)建立基本藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)制使用制度。該制度可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類(lèi)型、規(guī)模大小等因素確定各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物的強(qiáng)制使用比例，并根據(jù)具體情況的變化進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。作為醫(yī)療費(fèi)用主要支付者的第三方——醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)該擔(dān)負(fù)起監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用的責(zé)任，積極探索付費(fèi)機(jī)制改革“按病種付費(fèi)、總額預(yù)付”等有效的醫(yī)藥費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和藥品費(fèi)用制約機(jī)制，通過(guò)提高“第三方”的“拒絕支付”或“不全支付”行為能力來(lái)約束和規(guī)范醫(yī)師的處方行為[1]。

2.4 減少流通環(huán)節(jié)，以縣為單位成立公共衛(wèi)生投資服務(wù)中心

對(duì)于具有地域、設(shè)施設(shè)備、專(zhuān)業(yè)技術(shù)和傳統(tǒng)的組織網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)，要充分利用現(xiàn)有的人員、倉(cāng)儲(chǔ)、運(yùn)輸、技術(shù)、組織網(wǎng)絡(luò)等資源優(yōu)勢(shì)，實(shí)施有效整合，建立第三方物流，形成區(qū)域性醫(yī)藥物流配送中心，以實(shí)現(xiàn)藥品流通的低成本、高效率。可對(duì)現(xiàn)行的采購(gòu)模式進(jìn)行優(yōu)化，將市場(chǎng)化集中采購(gòu)模式、“醫(yī)保”機(jī)構(gòu)采購(gòu)模式、衛(wèi)生行政管理部門(mén)采購(gòu)模式以及政府組建的專(zhuān)門(mén)采購(gòu)交易平臺(tái)結(jié)合起來(lái)，成立一個(gè)由多部門(mén)人員組成，相互制約的公共衛(wèi)生投資服務(wù)中心，負(fù)責(zé)該區(qū)域的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)工作，這樣可以克服由集中采購(gòu)不能避免“回扣”，由衛(wèi)生行政管理部門(mén)采購(gòu)不能避免“尋租”[2]，由醫(yī)保”機(jī)構(gòu)采購(gòu)不能避免部門(mén)利益最大化[3]，由交易平臺(tái)采購(gòu)不能避免藥品入市價(jià)格不合理、招標(biāo)采購(gòu)分離，藥品購(gòu)銷(xiāo)賄賂[4]等行為。

2.5 加強(qiáng)法規(guī)制度建設(shè)，保障藥品供給正常秩序

對(duì)藥品市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行有效監(jiān)管，必須加強(qiáng)制度建設(shè)。由于現(xiàn)階段藥品市場(chǎng)供給體制一方面發(fā)育不成熟，市場(chǎng)失靈現(xiàn)象日益嚴(yán)重；另一方面，舊的行政管理手段被打破，新的體制機(jī)制尚未建立，政府干預(yù)市場(chǎng)的能力不足。由于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是兩個(gè)相互依存、不可分割的整體，然而藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制在過(guò)去10年的改革中走上了截然不同的路徑，經(jīng)過(guò)多年改革，我國(guó)藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)已高度放開(kāi)，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮著根本性作用，企業(yè)驅(qū)利動(dòng)機(jī)嚴(yán)重。但由于“管辦不分”“醫(yī)藥不分”等現(xiàn)行衛(wèi)生行政管理體制，公立醫(yī)院具有“營(yíng)利性”而未實(shí)現(xiàn)“市場(chǎng)化”，形成了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)上游的藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)環(huán)節(jié)高度市場(chǎng)化和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)下游的醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終行政化的矛盾，且難以調(diào)和，從而帶來(lái)了“藥價(jià)虛高”和藥物濫用等一系列問(wèn)題。因此，只有加大法規(guī)制度建設(shè)，才能有效制止藥品供給中各方利益訴求的相互博弈。

2.6 樹(shù)立大醫(yī)藥觀，將醫(yī)改和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)結(jié)合起來(lái)

藥品供給體制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，應(yīng)樹(shù)立“大醫(yī)藥觀”，從國(guó)家戰(zhàn)略的高度統(tǒng)籌產(chǎn)業(yè)政策、價(jià)格政策和醫(yī)保政策、藥物政策。以新醫(yī)改中的基本藥物制度為契機(jī)，將藥品供給與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、提升產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)結(jié)合起來(lái)，在加強(qiáng)基本藥物供給的前提下推動(dòng)醫(yī)藥企業(yè)整合資源；同時(shí)加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)作，統(tǒng)籌各部門(mén)職權(quán)，設(shè)立藥品供給管理委員會(huì)；在管理方式上，通過(guò)修訂法律，明確藥品供給、使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管職權(quán)，從根本上消除因法律不健全而導(dǎo)致藥品供給不力的局面。

[1]黃德財(cái)，王 藝.我院藥品集中招標(biāo)掛網(wǎng)采購(gòu)的實(shí)踐與體會(huì)[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，24（8）:536.

[2]高紅玉.對(duì)構(gòu)筑新的醫(yī)藥流通模式的思考[J].機(jī)械管理開(kāi)發(fā)，2007，16（2）:129.

[3]Den Besten，Henk，Joseph Gonzi.“Non － profie drug Distribution The Experience of the international Dispensary Association”，in Amir Attaan and Brigitte Granville（eds.） Delivering Essential medicinese The way forward[J].London chatharm house，2004:152 － 160.

[4]孫 雪，蒲 川.對(duì)重慶市藥品交易所招標(biāo)采購(gòu)模式的評(píng)價(jià)與思考[J].中國(guó)藥房，2011，22（44）:4149 － 4152.