辨肺系病無形之痰

考希良，張偉

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250011)

痰是中醫學的病理產物之一。提到痰，多數人立即會想到肺系病患者咳嗽、吐痰癥狀，因為此時之痰，有形有色有質有味，且能為人肉眼所觀察，故容易診察和理解。同時，中醫學中還有一句經典的話叫作“百病多因痰作祟”，這句話將痰的內涵驟然擴延，并逐漸形成了中醫痰病學。痰病學中，對痰的分類，經常提及的有有形無形、廣義狹義等。有形之痰，多指肺系的可見之痰;無形之痰，是指那些只見征象，而不見其形質的痰病，如癲狂、眩暈等［1］。參閱眾多文獻并未發現對肺系病無形之痰的系統論述。那么肺系病是否有無形之痰，無形之痰該如何辨識、如何診治，筆者將就這些問題談一下自己的觀點。

1 肺系病無形之痰的存在設想

之所以認為肺系病無形之痰是存在的，受啟發于物質的三種形態及中醫學中血瘀和瘀血的關系。在此借物質的三種形態及血瘀和瘀血的關系來說明一下肺系病無形之痰的存在設想。

固態、液態和氣態三者存在于不同的條件和情況下，三者之間可以轉化。舉例來說，比如水，通常呈液態(可見狀態)，遇熱則化為氣態(不可見狀態)，氣態受冷則又轉為液態。中醫學的津液，也有液態和氣態兩種，只是津液在人體內的代謝過程要比自然界水的轉化過程要復雜得多。津液有流動性，受腎陽的蒸騰氣化之后便化氣，化氣之后便能夠升騰，在升騰過程中發揮濡養臟腑的作用，經臟腑代謝后又形成液態，匯總于膀胱形成尿液，排出人體即為小便，這是個生理過程。如果津液的代謝異常，不歸正化，則生痰濕。生成的痰濕如果能為肉眼所見即為有形之痰，如果不為肉眼所見但可以通過病人的征象反映出體內有痰即為無形之痰。這是對全身痰濕的描述，如果將范圍縮窄到肺，即為肺痰。痰濕分為有形無形，肺痰也可分為有形無形。

其次，從血瘀和瘀血的角度來說明一下肺系病無形之痰的存在設想。血瘀是血液瘀滯的一種狀態，而瘀血則是血液瘀滯之后形成的有形的病理產物，因此二者的概念是不一樣的。一般認為，血瘀是血液的流動性差，但是尚沒有形成瘀血;而瘀血則是血液不流動之后形成的有形的產物。之所以將血瘀和瘀血的概念引用至此，也是為了更好地說明痰濕有形無形的分類。已有人提出，無形之痰與血液處于瘀滯狀態、流動性差有密切關系，甚至更進一步說，高黏滯血癥是中醫痰濕的一種表現形式而不是瘀血的表現形式［2］。如果這種觀點成立的話，那這種既非肉眼可見又無形態可察的痰濕應該屬于無形之痰。痰濕的形成與五臟相關，如果與肺系密切相關或者發生于肺系，則成為肺痰，痰濕有無形之痰，則肺痰也有無形之痰。

2 肺系病無形之痰的產生機制

根據來源不同，肺系病無形之痰的產生，可以分為肺臟生痰、他臟生痰及肺和血瘀化痰三個方面。

2.1 肺臟生痰

根據病因不同，肺臟生痰可以分為外感生痰和內傷生痰。

外感生痰，是肺系為風寒、風熱或者燥邪所襲，失于宣發肅降，通調水道功能受影響較輕，所形成的津液運行不暢的病理結果。此時，如果津液運行不暢所形成凝滯的、可以排吐出來的痰則是有形之痰，如果僅僅停留在運行不暢的狀態，所形成的痰就是無形之痰了。

內傷生痰，是多種慢性肺系疾病反復發作，導致肺臟自傷，宣肅失司，通調下降，對水液的代謝功能下降，形成津液運行不暢的病理結果［3］。如果不暢導致津液凝滯，咯吐出來則為有形之痰，如果僅僅不暢則為無形之痰。所謂哮病是伏痰所致，伏痰實際上就屬于無形之痰。哮病不發作時是無形之痰伏藏于肺，發作時是無形之痰遇感引觸而凝滯，于是痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，而致痰鳴如吼，氣息喘促。

因此，對于肺系病無形之痰的涵義，從個人的角度而言更傾向于是指津液運行不暢所形成的病理狀態或者津液功能失調狀態。

2.2 他臟生痰及肺

他臟生痰，是指脾腎肝三焦功能失調導致痰濕產生，隨氣到達并停留于肺，進而為患致病。脾主運化水谷，脾胃功能失調則水谷不歸正化形成痰濕;腎主水，腎氣的蒸騰氣化對人一身之水液代謝有著基礎的作用，腎陰或腎陽功能異常時就會對水液的氣化能力下降則停積生痰;肝主疏泄，包括對津液的疏泄，情志病變也可影響肝對津液的疏泄功能從而成痰;三焦是水道，氣化不利或產生水飲，或滋生痰濕。這些臟腑所產生的痰濕，可隨氣上下，上行至肺，留存于肺也可產生肺系病證。

2.3 血瘀化痰

血瘀化痰，來源于津血同源。津液病變可以導致血液的病變如血瘀的形成，同時血液的病變也會導致津液的病變，表現之一就是無形之痰的產生。肺系病無形之痰的產生就是因為肺中有血瘀所致。血瘀導致脈中津液運行不暢從而產生無形之痰。如張景岳在《景岳全書·雜證謨》中所言:“而痰涎本皆血氣，若化失其正，則臟腑病、津液敗，而血氣即成痰涎。”而且，此種無形之痰往往與瘀血共同為患，表現之一就是痰瘀阻絡，因此臨床上有化瘀通絡和化痰通絡治法。

3 肺系病無形之痰的診斷參考

借助于患者的臨床表現和現代檢查，可以對肺系病無形之痰進行初步診斷。無形之痰雖然無形，但畢竟為病理產物，也會出現臨床癥狀，并且從現代檢查角度也可以佐證其存在。

3.1 臨床診斷依據

肺系病無形之痰臨床多表現多為咳嗽、氣喘、胸悶、眩暈頭昏、精神不振，甚至嗜睡、昏睡狀態等。特點是無痰可見，在原有肺系病基礎上出現的痰病征象。比如部分喘證患者并無明顯咳痰，但在臨床中治療時依然采用化痰平喘、宣肺止咳之法即為佐證。而且，越來越多的專家學者也開始從無形之痰角度來辨治喘證。

3.2 現代化驗支持

現代研究發現，許多肺系病患者就診時并無明顯的咳痰癥狀，但是驗血卻可以出現許多異常。比如血常規白細胞升高、C反應蛋白和降鈣素原升高、生化中血脂升高等。血液流變學方面，痰證病人血液流變學特征突出表現為血液的濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高［4］。還有研究發現，部分無形之痰患者有全血黏度、紅細胞壓積、血沉、血小板聚集功能、纖維蛋白原增加及紅細胞電泳減慢等表現［5］。因此可以借鑒這些現代化驗結果幫助對無形之肺痰的微觀診斷。

4 肺系病無形之痰與有形之痰的聯系

正如物質形態的轉化一樣，肺系病無形之痰與有形之痰是可以轉化的，兩者的轉化條件隨病情變化和治療情況而轉化。隨病情變化的典型代表疾病是前述的哮病，不發作時為無形之伏痰，發作時即為肉眼可見的有形之痰;隨治療情況而轉化的代表情況是化痰療法，常言道化痰，化痰就是首先把有形之痰化為無形之痰，然后再在治療中達到化除無形之痰的效果，此時患者就會出現痰量逐漸減少，最終疾病痊愈的結局。

但是需要注意的是，有形無形并不能代表疾病的輕重程度。無形不一定癥狀輕，只是沒有外顯而已，有形不一定癥狀重，只是能夠通過氣管排除而已。因此，有形無形不代表病情輕重，兩者的差異只是在于能否排出而已。

5 肺系病無形之痰的治療原則

由于無形之痰也是痰，因此治療時還應遵循治痰的常規思路，首先應分清邪正虛實，判斷病情是屬外感還是內傷所致。

外感所致者，當解表宣肺，按病邪性質分為風寒、風熱和風燥論治，可適當佐以化痰治療。內傷所致者，病性多屬邪實正虛。標實為主者，治以祛邪治標，本虛者，需結合肺、脾、腎、肝、三焦等臟腑的不同，分別施治。詳細方法如下。

5.1 治痰

痰有寒熱之別，要結合肺系病的病性與病程長短，配合使用溫肺化痰、清肺化痰、導痰豁痰等法。

5.2 治氣

治氣，即調理氣機的方法。“善治痰者，不治痰而先治氣”。臨證時當分清虛實。實則瀉之，采用暢達氣機、解郁行氣的方法;虛則補之，采用益氣的方法，補肺腎之氣、脾胃之氣。

5.3 治瘀

關幼波認為:“治痰必活血，血活則痰化;治血(瘀)必治痰，痰化血易行”［6］。臨床中，可配伍活血化瘀藥，促進肺痰的消除。

5.4 通肺絡

許多慢性咳喘患者多伴有血絡瘀阻的癥狀，如唇甲紫紺，面色黧黑，舌質暗紅、紫暗或有瘀斑瘀點，脈澀，多屬瘀血和痰濁相夾為患。治療時應在治瘀的同時配合宣肺、通絡之品，如當歸、川芎、地龍、絲瓜絡、橘絡等以活血瘀、化痰濕、通肺絡。

5.5 祛風

部分哮病患者起病突然，時發時止，反復發作，與風邪“善行數變”之性質相符，辨病屬風痰為患。治療時可配伍祛風、化痰之藥，如徐長卿、防風、蒼耳子、皂角、僵蠶、蟬蛻、地龍、露蜂房等。尤其是蟲類藥，走竄入絡、搜剔逐邪，可祛肺經伏邪，增強平喘降逆之功，并擅長祛風解痙，化痰通絡［7］。

［1］孫廣仁.中醫基礎理論［M］.2版.北京:中國中醫藥出版社，2007:232.

［2］覃光輝，王驍，楊亞魁，等.高黏滯血癥從痰論治初探［J］.中醫藥導報，2007，13(10):7.

［3］張偉，張曉蕾.淺談悲(憂)傷肺［J］.中醫藥學報，2013，41(1):4－6.

［4］方永奇，黃可兒，李小兵.痰證的血液循環特征初探［J］.湖北中醫雜志，1992，14(6):33.

［5］王琦，葉加農.肥胖人痰濕型體質的血液流變學和甲皺微循環研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2005，1(1):52.

［6］北京中醫醫院.關幼波臨床經驗選［M］.北京:人民衛生出版社，1979:222.

［7］王志英.周仲瑛從痰論治肺系疾病經驗［J］.中醫雜志，2007，48(2):107.