張琪教授從脾腎論治慢性腎衰竭經驗

于卓

(黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

慢性腎衰竭是由于代謝產物在體內大量潴留而呈現(xiàn)消化道、心肺、神經、肌肉、皮膚、血液等廣泛的全身性中毒癥狀，是一種危害人類健康的常見難治性疾病。發(fā)病率在全球范圍內呈快速增長趨勢，而且預后差，醫(yī)療費用高，已經成為全球性公共健康問題。終末期腎臟病(ESRD)的流行病學資料顯示，全球ESRD(指依賴透析和腎移植的患者)人數(shù)持續(xù)增加，每年ESRD人數(shù)的增加已超過了人口的年增長率。目前，慢性腎衰竭國內外尚無明確治愈的方法，只能控制及延緩其進展，最終導致腎臟替代治療，給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔。腎臟替代治療(包括血液透析、腹膜透析、腎移植)使ESRD患者的生命得以延長，但是由于并發(fā)癥的存在，透析仍是一種死亡率高、生活質量不夠理想的高花費治療。因此，尋找延緩腎臟疾病發(fā)展、推遲透析及腎移植時間的有效方法則有十分重大的社會及經濟效益。

張琪教授從醫(yī)70余年，精于仲景學說，諳熟金元四大家、明清各家學派，臨床對腎系病、心腦疾病、糖尿病、肝病、神志病、風濕病、血液病及溫熱病、肺系疾病等疑難疾病均有豐富的經驗，獨具特色，療效卓著。自60年代起，張琪教授將腎病的治療與研究作為主攻方向，中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病方面有著獨特的理論與臨床療效。對改善慢性腎衰竭患者臨床癥狀、提高療效、延緩慢性腎衰竭進展方面均有較好的療效。通過合理科學的中藥配伍，可標本兼顧，提高療效。在臨床上采用辨證論治的方法，延緩慢性腎衰竭患者的病情進展取得了較好的效果。慢性腎衰竭是由多種慢性腎臟疾病日久發(fā)展而來，其病機特點是以虛為主，虛實夾雜;病機的核心是脾腎兩虛為本，濕濁瘀血內停為標;脾腎兩虛貫穿其始終。張琪教授崇尚前賢李東垣補脾治后天和張景岳補腎治先天的學說，在臟腑辨證中，尤其對內科病慢性腎炎慢性腎衰竭等重視脾腎兩臟，提出調補脾腎理論。現(xiàn)將張琪教授從脾腎論治慢性腎衰竭的經驗介紹如下。

1 治療法則

1.1 益氣血，補脾腎

脾在生理上，除運化水濕外，還有運化水谷精微的功能，飲食入胃以后通過脾的運化功能，將精微物質化生氣血，使臟腑經絡、四肢百骸、筋骨皮脈得以濡養(yǎng)，即“中焦受氣取汁變化而赤”是為血。慢性腎衰病機主要因素之一為脾胃虛弱，水谷精微不能正常運化，氣血化生乏源，脾胃功能之強弱與病情預后關系極為密切，因此補脾胃以益氣血生化之源在治療本病中占有十分重要位置。臨床常表現(xiàn)為面色無華，唇淡舌淡，乏力倦怠，不思飲食，脘腹脹滿，泛惡作嘔，便秘或腹瀉，舌苔白膩，脈象沉弱等。治療此類型患者常用歸芍六君子湯。

1.2 脾腎雙補

脾與腎的關系甚為密切，是先天與后天相互滋生，相互促進的關系，脾腎必須保持協(xié)調。脾的運化功能，必得腎陽的溫煦蒸化才能化生氣血精微，而腎精必須依賴脾的運化精微滋養(yǎng)，才能不致匱絕，各自維持著正常生理功能，保證機體充滿生機和活力。臨床上表現(xiàn)為面色蒼白，腰膝酸痛，小腹冷痛，腹瀉不止，畏寒肢冷，夜尿頻多，余瀝不盡，嘔吐，腹脹，顏面及四肢浮腫，舌淡胖而有齒痕，苔白滑，脈沉細遲弱。治療此類型患者常用脾腎雙補方或加味參芪地黃湯。

1.3 補脾腎，瀉濕濁，解毒活血

慢性腎功能衰竭往往以脾腎兩虛、陰陽俱傷、濕毒貯留、虛實夾雜出現(xiàn)者居多，臨床表現(xiàn)為面色蒼白，頭眩，倦怠乏力，氣短懶言，唇淡舌淡，腰膝酸軟，腹脹嘔惡，口中穢味，舌淡紫，苔黃，脈沉滑或沉緩等。治療應補瀉兼施，正邪兼顧，補脾腎，瀉濕濁，解毒活血，補與瀉熔為一爐，扶正不留邪，祛邪不傷正。常用補脾腎泄?jié)釡?/p>

2 典型病例

魏某某，男，61歲，2012年2月1日初診。主訴:倦怠乏力1年，胸悶、氣短2周。病史:該患1年前無明顯誘因出現(xiàn)倦怠乏力，雙下肢浮腫，與當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿液分析:PRO3+，腎功:Cr340umol/L，診斷為“慢性腎衰竭”。予“尿毒清顆粒”等治療，效果不佳。近2周病人出現(xiàn)胸悶、氣短，復查腎功:Cr548umol/L，為求中醫(yī)藥治療來門診。既往糖尿病病史15年。現(xiàn)癥:倦怠乏力，胸悶、氣短懶言，腰膝酸軟，嘔惡，雙下肢浮腫，舌淡紫，苔黃，脈沉滑。西醫(yī)診斷:2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功衰竭。中醫(yī)診斷:虛勞(脾腎兩虛，濕濁瘀血)。治法:補脾腎，瀉濕濁，解毒活血。方藥:西洋參15g，白術 15g，茯苓 15g，赤芍 30g，菟絲子20g，熟地黃 20g，淫羊藿 15g，大黃 7g，草果仁 10g，紫蘇 15g，桃仁 15g，紅花 15g，丹參 20g，當歸 20g，川芎20g，甘草15g。水煎服，早晚各1劑。

二診:2012年2月22日復診。服上方21劑，病人倦怠乏力減輕，胸悶、氣短消失，勞累后雙下肢浮腫，大便日2次，舌質淡紅，苔白，脈沉滑。化驗:尿液分析:PRO2+，腎功:Cr512 umol/L。治以益氣健脾，補腎活血。方藥:黃芪30g，黨參20g，山藥20g，山茱萸 20g，白術20g，當歸 20g，何首烏 20g，菟絲子 20g，補骨脂15g，女貞子 20g，淫羊藿 15g，炮姜 20g，白豆蔻 15g，丹參15g，紅花15g，草果仁 15g，大黃 7g。水煎服，早晚各1劑。

三診:2012年3月21日。服上方28劑，病人全身有力，食欲增進，腰仍稍痛，但較治療前大減，舌潤，脈沉滑。化驗:尿液分析:PRO2+，腎功:Cr386umol/L。病情穩(wěn)定。

按語:本病辨證為脾腎兩虛，濕濁瘀血，治宜溫補脾腎以助化源，少佐活血化濕濁之品。以扶正治本為其原則，以補脾益腎為主，再結合它證兼以利濕消腫、活血化瘀等。重在恢復正氣，扶正祛邪，使腎功得以恢復，常用脾腎雙補方治療，使陰陽調濟以助腎氣，而恢復腎之功能，助化源益氣補血。慢性腎衰其病本在于脾腎兩虛，為本虛標實之證，妙在又加入丹參、當歸、川芎等活血之品，使其改善腎之血流量，補消合用，其效頗佳。

［1］孫偉毅，潘麗歆.張琪教授診治慢性腎衰竭學術思想初探［J］.中醫(yī)藥學報，2011，39(2):71－72.