肩周炎從經筋論治驗案舉隅

肖紅，劉福水，郭長青

(1.北京中醫藥大學，北京 100029;2.江西中醫學院，江西 南昌 330004)

肩周炎(全稱肩關節周圍炎)是發生于肩關節周圍軟組織的退行性病變和慢性無菌性炎癥。或稱為“肩痹”、“漏肩風”、“凍結肩”、“五十肩”、“老年肩”、“肩關節周圍炎”等。以肩部疼痛及肩關節活動功能障礙為主要表現的肩部經筋病變，是臨床的常見病、多發病，多為單側發病，左側較右側多見，少數可雙側同時發病。好發于50歲左右的中老年人，女性發病率略高于男性，多見于體力勞動者。本病多由風寒之邪乘虛侵入肩部，致經絡阻滯，氣血不暢，經筋運動關節的功能失司而發病［1］。

1 經筋診斷

本病主要癥狀是肩部周圍疼痛、活動時疼痛加劇，重者不敢擺動患肢，抬舉困難。疼痛日輕夜重，常累及頸部和上肢。疼痛呈持續性鈍痛兼有陣發性刀割樣痛或似肌肉抽痛，以至輾轉不安，影響睡眠。或從夜間痛醒，難以入睡。晨起后，肩關節稍事活動疼痛可暫時減輕。急性期疼痛劇烈，早期患者多因肩關節周圍疼痛會引起局部肌肉痙攣，使肩關節活動受限，受風著涼疼痛加重。后期肩關節周圍軟組織廣泛粘連，導致各方向活動功能均有不同程度的受限，尤以外展、外旋、后伸等活動最為嚴重。患者多不能指出明確的痛點，但經詳細檢查后，可發現在肩峰下或岡上肌附著點、肱二頭肌肌鍵部、三角肌的前后緣、三角肌滑囊、肩峰下滑囊、岡下肌起點及小圓肌起點等處有不同程度的壓痛。患病較久者，可出現肩部肌肉萎縮，影響洗臉梳頭等日常活動。患者的肩肱關節雖已“凍結”，但肩胛胸壁間仍可活動，并以資代嘗肩的活動。這種活動方式，常造成斜方肌、菱形肌和肩胛提肌的過度活動和肌痙攣，從而產生繼發的頸、肩、背痛。疼痛期的被動運動檢查可感到由于病人疼痛、肌肉痙攣所致的活動受限。凍結期的被動運動檢查有一特征性的體征，即在被動運動檢查終末，檢查者可感到類似皮革狀堅硬的抵抗感覺(終末感覺)。X線平片檢查，一般無特異表現［2］。

該病的發病機理正如《靈樞·刺節真邪》篇所指出的:“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經，令之不通。”因此，解除此橫絡的卡壓是解決經筋病的關鍵。解除經筋粘連而形成的橫絡，松解強加于經脈上的結絡、條瑣壓迫，這就是“解結”法［3］。

許多疾病可診察出筋結病灶。而一些現代疑難病證如慢性疲勞綜合征、偏頭痛等可以呈現廣泛性筋結病灶，因此經筋療法即消灶理筋治療越來越得到廣泛的應用［4］。根據患者病史、癥狀及肩關節活動受限情況，結合肩關節周圍的解剖、生理、病理特點，查出肩周炎準確病灶。正確診治肩周炎主要在于找出最初獨立的病變，如肱二頭肌肌腱炎、肩峰下(三角肌下)滑囊炎、岡上肌肌腱炎等［5］。查找方法除了需要醫生仔細診察、尋找疼痛最明顯的部位外，還要采用運動試驗，觀察主動、被動和阻力運動對疼痛的影響。如岡上肌肌腱炎表現為上臂外展60～120°內疼痛最明顯的特征性疼痛弧;肱二頭肌長頭腱鞘炎表現為抗阻力屈肘時肱骨結節間溝部疼痛加重;肩峰下滑囊炎表現為肩關節主動或被動外展、外旋時肩峰下疼痛。病灶即是指此最初獨立病變而言。首先查出病灶，然后找到這些病灶上疼痛最集中、敏感點1～2個，即主要致痛點、粘連點，該處常可觸及條索狀硬結，以其為主穴。它們有比較固定的位置，多位于肌腱韌帶起止處、肌腱或腱鞘經行骨性管道及與滑囊緊貼處。肩前主要為肱二頭肌長頭肌腱經行之結節間溝，以及喙突外緣和下緣的肱二頭肌短頭、胸小肌、喙肱韌帶起止點;肩外主要在肩峰下滑囊，其淺部為三角肌，深部為岡上肌肌腱止點;肩后則為關節盂后結節肱三頭肌長頭起止點［6］。

還要根據經筋辨證，活動時最痛點在前，病屬陰筋，主要是手太陰筋;痛在肩端下緣，病屬手陽明和足太陽筋，二者均結于肩髃，痛在肩后，與手太陽筋相關，因手太陽筋循行肩后。肩關節前緣疼痛，上肢抬舉困難，屬手陽明之經筋病癥;肩關節外側(中線)疼痛，外展困難，屬于手少陽之經筋病癥;肩關節后緣疼痛，內收困難，屬手太陽之經筋病癥。

2 綜合治療

2.1 針灸

經筋病的治療特點，取穴主要以痛為腧，如《靈樞·衛氣失常》:“筋病無陰無陽，無左無右，候病所在”。《靈樞·經筋》又曰:“治在燔針劫刺，以知為數，以痛為輸”。

并根據患者病史、癥狀及肩關節活動受限情況，結合肩關節周圍的解剖、生理、病理特點，查出肩周炎準確病灶。然后找到這些病灶上疼痛最集中、敏感點1～2個，即主要致痛點、粘連點，該處常可觸及條索狀硬結，以其為主穴。進行針灸或針刀治療。

取穴除以痛為腧外，關節附近選穴是個關鍵，其中尤以經筋結為要。上肢的經筋病變一般采用尋摸按壓，活動患處等方法檢查。主要叫病人活動肩關節，活動時最痛點在前，病屬陰筋，主要是手太陰筋;痛在肩端下緣，病屬手陽明和足太陽筋，二者均結于肩髃，痛在肩后，與手太陽筋相關，因手太陽筋循行肩后。此外尚可選肩髃、天宗、曲池、陽陵泉等經穴。

治病必求其本，還要運用中醫的整體觀念，根據經脈的循行部位，結合不同腧穴功用特點，辨證取穴。

1)肩關節前緣疼痛，上肢抬舉困難，屬手陽明之經筋病癥，取患側肩髃、巨骨、曲池、手三里穴;2)肩關節外側(中線)疼痛，外展困難，屬于手少陽之經筋病癥，取患側肩髎、臑會、外關穴;3)肩關節后緣疼痛，內收困難，屬手太陽之經筋病癥，取患側肩貞、臑俞、天宗、后溪穴。

針刺方法:尋找痛點即阿是穴(可以不止一個，如痛點廣泛取2～4點)采用齊刺法，最痛點常規消毒后，根據部位深淺選擇直徑0.35mm、長40～75mm毫針，以指切法進針，得氣后以該進針點為中心，在其上下或左右1.5～2.0寸處呈45°。角加刺兩針，三針保持在同一直線上;配合肩三針，同時根據疼痛部位及經脈的循行部位，辨證取穴。得氣后留針20～30min。同時點刺肩井穴，天宗穴均不留針(注意肩井穴嚴格掌握針刺深度)。每天1次，10次為1個療程，療程間隔3天，治療1～3個療程。

2.2 走罐拔罐

在病變經筋外層的皮部治療，可走罐、拔罐。走罐、拔罐能夠吸拔沉滯于臟腑、經脈之陰寒痼冷從皮膚、腧穴而出，并對局部筋肉有按摩作用，促進氣血對筋肉的榮養。走罐部位以肩部疼痛處皮膚為主。以激發陽氣的溫煦作用，驅除痼冷。

方法:先在肩部皮膚，涂上潤滑油，再將罐拔住。然后醫者用右手握住罐底，略提起，循著上、下、左、右方向推移，或以順、逆時針走向推動，至走罐部位的皮膚紅潤、充血或出現瘀血斑時，才將罐起下。患肩先走罐，再留罐5～10min。

2.3 針刀松解

針刀具有松解粘連、疏通經絡、解除痙攣等作用。針刀是將針刺療法的針和手術療法的刀結合起來，用刀的切割解除粘連及結疤的機械性壓迫，刺激局部小血管擴張、血流向松解部位灌滲，使血液和淋巴循環加速，促進炎癥物質的吸收，從而恢復了病變部位的功能。大多數患者針刀治療當時就可有不同的癥狀緩解。針刀治療省時、省力、省錢。但針刀治療一定要熟悉解剖知識，避免重要神經、血管的損傷。針刀治療當天不要洗澡，以防感染。治療期間應避免受涼，并適度鍛煉，不要過分勞累。

方法:患者取坐位，術者一手握住患側肘部，被動活動患肩，找出被動活動時的最明顯疼痛點和壓痛點1～4個，用紫藥水作好標記。皮膚常規消毒，戴手套，鋪無菌巾，對于部分疼痛敏感患者可使用局麻。取10mL一次性注射器1支，利多卡因稀釋至1%，術者左手拇指觸及患者疼痛點和壓痛點，右手持注射器直刺深入，回抽無血，緩慢注射，浸潤麻醉。取漢章4號針刀，將刀口線與肌內韌帶走行方向平行刺入患處的壓痛點，垂直于皮膚進針，直至骨面，縱行疏通，橫行剝離2～3刀，出針刀，貼創可貼。5～7天治療1次，3～5次為1個療程。注意事項:必須熟悉局部解剖，避開體表的血管、神經;在深層組織要邊探索邊進針，如針刀碰到神經時患者訴有麻木、觸電感，如碰到血管則訴疼痛，此時應輕提轉刀鋒，稍移動刀鋒1～2mm再繼續進針刀［7］。

2.4 配合推拿按摩

推拿治療具有溫經通絡、行氣活血、松解粘連的功效，對止痛和松解孿縮或枯連組織，恢復肩關節功能活動有重要的作用。一般應先治痛，后治功能障礙。當癥狀以肌肉痙攣和疼痛為主時，宜解痙止痛，手法應輕柔和緩。

方法:在針刀治療結束以后，讓患者取較舒適的坐位或臥位，患肢外展，醫者立于患側，一手握住上臂外展平肩，另一手在患肩先用手法推拿按摩，主要手法為搖肩松縫，順經點絡。醫者先用掌指揉動肱二頭肌長、短頭肌腱、三角肌，力度適中。之后采用彈撥手法，醫者按肌肉走行方向點按、彈撥岡上肌、大菱形肌、小菱形肌、肩胛提肌，充分放松軟組織。醫者掌揉患肩部，繼之疊手掌心按壓岡上肌止點處，再雙手掌在患肩前后揉搓，掌壓、指壓、指揉及彈撥手法治療重點作用于三角肌。以病人的耐受力為限，最后以數次外展患側肩關節結束，要注意不要用粗暴手法，共計30min，每2日1次。

2.5 功能鍛煉

經此治療，肩關節周圍大部分粘連軟組織松解后，必須進行功能鍛煉，將部分未松解開的粘連組織拉開，才可完全治愈。方便又行之有效的方法是“爬墻法”，主要是外展活動:患者距墻面30cm側身而立，與墻面成90°，以患者頭部抵住，患肩盡量外展，前期囑患者將患肢外展上舉一定程度，此時患者自覺疼痛不能繼續上舉即可，患者手指觸及一面墻壁可做標記標明高度，后利用墻壁為支撐，加大肩關節活動度數，爭取手指所達墻面的高度每日都有所進步，功能鍛煉應貫徹于整個治療過程的始終。如此反復按壓5～6次。患者可根據自己的實際情況決定每日鍛煉的次數，每鍛煉2～3天后可逐漸加高標記的高度，大部分患者經10多天的鍛煉后，肩關節上舉后伸功能恢復正常，小部分患者堅持鍛煉即可痊愈。

3 病案舉例

王某某，女，51歲，2012年5月l日初診。自訴半月前因勞累后感受風寒而致右肩部酸痛，夜間尤甚，難以入睡，肩部活動受限，不能梳頭、穿衣。經貼敷止痛膏治療未效，近四天來肩部疼痛加重，且連及上臂，右上肢活動不靈活，抬舉困難。檢查:右肩前外側壓痛，肩關節外展70°，前屈70°，后伸20°，后伸內旋時右手手指僅能觸及第五腰椎。X線攝片檢查:右肩關節未見異常。舌質淡紅、苔薄白、脈沉遲、尺部沉取無力。診斷:肩周炎(右側)。證屬肝腎不足，寒濕阻滯。治宜溫經散寒，滋補肝腎，舒筋通絡。取穴:尋找痛點即阿是穴(右側)、肩髃(右側)、肩髎(右側)、肩貞(右側)、臂臑(右側)、曲池、外關、合谷、條口透刺承山(左側)。操作:阿是穴(右側)、肩髃(右側)、肩髎 (右側)、肩貞(右側)用齊刺法，其余穴位常規刺法。深刺并施溫補法，以散寒濕之邪，補肝腎之不足;再用電針刺激及TDP照射局部，以舒筋活血通絡。然后，患肩局部走罐，再留罐5min，以散淺表之寒邪。每次治療30min，隔天治療1次。再然后進行針刀治療，在肩部痛點明顯處，用龍膽紫做好標記，常規消毒皮膚，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，刀口線與三角肌纖維走向平行刺入。針刀在該處作縱行疏通剝離。如刀下感覺硬結，可作切開。另在岡上肌、岡下肌腱緣縱行切開2～3點。術后傷口用創可貼包扎，48h后去除。每周治療1次，2次為1個療程。針刀治療結束以后，讓患者取較舒適的坐位或臥位，患肢外展給病人按摩肩部。最后，囑患者在治療期間，注意保暖，多做“爬墻”、“搖肩”等功能鍛煉。經5次治療后，上述諸癥消失，功能活動恢復正常。

4 小結

肩周炎的病機實質是“經筋病變”，當經筋結聚部位(即肌肉起止和交匯點)因外傷后遺、積累勞損、氣血不足而復感外邪，影響經筋“主束骨而利機關”的功能，即可導致肩關節動態平衡失調而發為本病。

至現代臨床則將“輸”引申理解為壓痛點。這種取穴原則開后世“阿是穴”應用之先河，至今仍是治療各種經筋病行之有效的方法。經筋的病候，實質上就是經脈所屬的筋肉系統的癥候群［8］。毫針配合推拿與針刀治療肩周炎簡便易行，治療時痛苦少，患者易于接受。肩周炎的病機關鍵是“不通則痛”。“以痛為腧”屬近部取穴，通過引“氣至病所”，達到行氣活血、疏通經絡的作用，故能取得一定的療效，同時根據患者的具體證型辨證取穴，標本兼治，對于病程較長的頑固性患者還可以選擇針刀以加大刺激量，充分松解粘連組織;配合手法、功能鍛煉，通過肩部肌肉、關節的運動，活血化瘀，消腫止痛，防止肌肉萎縮，避免關節再次粘連，促進關節功能恢復，可收到較滿意的效果［9］。

［1］陳曉莉.經筋理論的臨床運用［J］.陜西中醫函授，1993，16(4):32.

［2］閔本初，楊禮淑.肩凝癥小議［J］.成都體育學院學報，1980，20(4):87.

［3］王榮貴，張恩達，韓國剛.長圓針療法治療肩周炎50例［J］.現代醫藥衛生，2009，25(13):2043.

［4］田麗芳，錢中華.經筋療法臨床應用舉隅［J］.北京針灸骨傷學院學報，1997，4(2):35.

［5］唐農軒.有關頸肩痛問題的研討［J］.頸腰痛雜志，1999，20(3):234.

［6］劉輝.“以灶為腧”取穴針刺治療肩周炎40例［J］.中國針灸，2007，27(7):511.

［7］王建.小針刀松解術配合按摩推拿手法治療肩周炎96例體會［J］.基層醫學論壇，2012，16(25):3354 －3355.

［8］盛國濱，陳劍，王靜.針刺眼部經筋治療外展神經麻痹臨床療效觀察［J］.中醫藥學報，2012，40(1):112 －113.

［9］王順勇.小針刀松解配合手法、功能鍛煉治療肩關節周圍炎96例［J］.中醫研究，2011，24(8):68－69.