臨床藥師參與腫瘤患者疼痛治療的2例藥學實踐

李軍云段韶軍張芳芳王紀青

（1晉城市人民醫院藥學部，山西晉城048000；2晉城市人民醫院腫瘤科）

臨床藥師參與腫瘤患者疼痛治療的2例藥學實踐

李軍云1段韶軍1張芳芳2王紀青2

（1晉城市人民醫院藥學部，山西晉城048000；2晉城市人民醫院腫瘤科）

目的：探討臨床藥師參與腫瘤患者疼痛控制后的臨床效果。方法：觀察我院2例腫瘤晚期重度疼痛患者臨床藥師干預前后疼痛控制情況，了解臨床藥師在腫瘤患者晚期癌痛治療中發揮的作用。結果：2例腫瘤晚期重度疼痛患者通過臨床藥師的干預，其疼痛均得到有效緩解，不良反應輕微。結論：臨床藥師協同醫師參與腫瘤晚期患者疼痛的控制能取得良好效果。

腫瘤疼痛；規范化治療；臨床藥師；藥學實踐

隨著經濟的發展、社會的進步、人類生活方式的改變，惡性腫瘤發病率呈逐年上升趨勢。國家衛生部公布的2006年內地城鄉居民主要死亡原因排序顯示：腦血管疾病、惡性腫瘤是我國前兩位死亡原因，分別占死亡總數的22.45%和22.32%，其中惡性腫瘤為城市居民首位死因，為農村第2位死因[1]。而疼痛為惡性腫瘤患者最常見的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質量。初診癌癥患者疼痛發生率約為25%，晚期癌癥患者的疼痛發生率約為60%～80%，其中1/3的患者為重度疼痛[2]。如此高發及嚴重的癌痛已成為全球有待解決的難題[3]，引起了世界各國醫務人員的重視。目前世界各國癌痛控制程度不等，發達國家控制率相對較高，我國癌痛控制水平仍處于較低水平。醫師、患者因畏懼阿片類藥物的成癮性及不良反應等往往對這類藥品敬而遠之，使得我國癌癥疼痛的病人中，僅有41%得到有效緩解，而晚期癌痛僅有25%得到有效緩解。即我國高達50%以上的癌癥疼痛患者未得到有效治療。作為腫瘤科臨床藥師，通過積極與醫師、患者溝通，詳細講解癌痛控制的意義、阿片類藥物在治療癌痛中的核心地位及成癮性與不良反應的防治等，協同醫師為2例腫瘤患者制定疼痛治療方案，取得了良好效果，明顯提高了患者的生活質量，現介紹如下。

1 病例

患者1，男，59歲，主因直腸癌術后4年余，肛門墜脹感半月余于2012年2月15日入住我院腫瘤科。患者2007年6月因進行性排便困難，經直腸鏡檢查診斷為直腸癌，行直腸癌根治術。2008年12月因胸部CT示雙肺轉移，于我院普外科行兩個周期化療，肺部轉移病灶有所減小。2010年3月發現肝轉移，行奧沙利鉑、氟尿嘧啶化療6個周期。2011年2月再次出現便意、便次改變，行盆腔CT示：直腸癌術后復發，于我院腫瘤科行放射治療后癥狀消失。此次入院因出現肛門墜脹感、進食后加重，大便少且不成形，為稀糊狀半月余入院。診斷為：直腸癌術后放化療后、腦轉移放療后、雙肺轉移、肝臟轉移。患者疼痛嚴重，當前止痛治療方案為：芬太尼透皮貼劑4.2 mg，72 h 1貼，視疼痛嚴重程度服用鹽酸嗎啡緩釋片30 mg或60 mg，bid或tid，疼痛控制不滿意。患者主訴疼痛嚴重時曾肌內注射地佐辛注射液5 mg，止痛效果不滿意。

患者2，女，57歲，主因宮頸癌術后6年，腹部疼痛伴腰困半年于2012年3月16日入住我院腫瘤科行放射治療。既往史：診斷糖尿病6年余，規律使用胰島素及口服降糖藥，血糖控制可。患者于2006年1月在山西省腫瘤醫院確診為宮頸癌，行手術切除。術后行常規放射治療，并予化療1次（具體用藥不詳，因患者化療后惡心、嘔吐等化療副反應癥狀重未繼續化療）。2011年10月患者再次出現腹部疼痛伴腰困，疑為腸梗阻，在他院給予輸液治療后未見好轉而后就診于我院。我院盆腔、腹部CT示：宮頸癌術后改變；腎門水平腹膜后軟組織塊，懷疑為轉移灶；肝右葉近肝周脂肪平滑肌瘤。診斷：宮頸癌術后放療后；腹膜后淋巴結轉移；2型糖尿病。患者現疼痛嚴重，當前止痛治療方案為：鹽酸嗎啡緩釋片60 mg，q12h，疼痛控制不滿意。

2 臨床藥師協同醫師為患者制定疼痛治療方案

2.1 調整止痛治療方案

現有疼痛治療方案控制不滿意，醫師請臨床藥師協同診療。臨床藥師分析患者現有止痛治療方案利弊，協同醫師為患者進行疼痛評估，調整止痛治療方案。

患者1：該患者為直腸癌術后多發轉移，疼痛嚴重。止痛治療方案疼痛緩解時評分為4～6分，止痛效果不滿意。

臨床藥師分析現有止痛治療方案：①患者目前同時使用芬太尼透皮貼劑及鹽酸嗎啡緩釋片，兩者均為緩控釋劑型，均不能迅速達到有效血藥濃度而發揮止痛作用，建議速釋制劑與緩控釋制劑聯合，血藥濃度相互補充，發揮協同作用。②達峰時兩者作用相互拮抗：兩者均通過激活μ受體發揮止痛作用，而同等劑量芬太尼與μ受體結合后內在活性約為嗎啡的75～100倍[4]，因而當兩者藥物濃度達峰時，嗎啡可部分拮抗芬太尼的止痛效果。③兩者不良反應疊加，易致蓄積中毒：因兩藥均為μ受體激動劑，不良反應相似，同時應用后不良反應疊加易致蓄積中毒。因而此兩種藥物不宜同時使用。

為患者重新進行全面疼痛評估，進行阿片類藥物滴定：該患者服用止痛藥物前評分為8～ 10分，計算患者目前所用止痛藥物劑量（嗎啡緩釋片日用量為 180 mg），根據患者目前所用止痛藥物劑量，為患者進行阿片類藥物滴定，滴定劑量為全日用量的 10% ～ 20%[5-6]，計算患者滴定劑量為18～ 36 mg，因患者為重度疼痛，因而為患者選擇30 mg鹽酸嗎啡片滴定，1 h后進行疼痛評估，此時患者疼痛評分降為5分，為中度疼痛，考慮增量25%～50%，因而予40 mg鹽酸嗎啡片再次滴定，1 h后再次評估疼痛評分為1分，后續按需給予鹽酸嗎啡片40 mg。同時嚴密觀察患者，詢問患者疼痛控制情況及是否有阿片相關性不良反應的發生。次日計算患者前24 h鹽酸嗎啡片總用量為240 mg，患者疼痛控制可。因而予鹽酸嗎啡片40 mg，q4h，晚睡前劑量加倍。出現爆發痛時根據疼痛程度計算嗎啡片劑量。隨訪3天，患者對疼痛控制較滿意，因而過渡為鹽酸嗎啡緩釋片120 mg，bid。

評估疼痛性質，進行多藥聯合鎮痛：對乙酰氨基酚為解熱鎮痛類藥物，與阿片類藥物聯用可增強阿片類藥物的止痛效果，減少阿片類藥物用量，但存在一定的肝腎毒性，該患者肝腎功能檢查無異常，因而為患者增加對乙酰氨基酚 0.5 g，q8h輔助止痛。患者有腦部轉移，時有癲癇發作，神經內科會診建議予卡馬西平片0.1 g，tid。同時與醫生溝通，當患者出現爆發痛時根據患者疼痛情況及1日嗎啡總用量為患者開具鹽酸嗎啡片，并加強患者監護，適時調整嗎啡緩釋片及嗎啡片用量。并加強患者家屬用藥教育：告知家屬因患者有肺部轉移、腦轉移且服用嗎啡總劑量較大，而嗎啡有較強的呼吸抑制及擴張腦血管致顱內壓升高作用，應嚴密觀察患者，若出現呼吸困難、頭痛、神志改變等癥狀應及時通知醫務人員，避免嚴重不良反應發生。

患者2：該患者為宮頸癌術后放療后多發轉移，疼痛嚴重，臨床藥師為患者進行疼痛評分，患者服用止痛藥物前評分為10分，計算當前患者1日鹽酸嗎啡片用量為120 mg，因而臨床藥師以20 mg鹽酸嗎啡片為患者進行疼痛滴定，1 h后進行疼痛評估，患者疼痛評分降為4分，考慮增量25%～50%，行25 mg鹽酸嗎啡片繼續滴定1次，1 h后再次疼痛評估評分為1分，此后按需給予鹽酸嗎啡片25 mg。次日計算患者前24 h鹽酸嗎啡片用量為180 mg，因而囑患者鹽酸嗎啡片30 mg，q4h，晚睡前劑量加倍。出現爆發痛時，根據疼痛程度計算嗎啡片劑量。嚴密觀察患者，詢問患者疼痛控制情況及是否有阿片相關性不良反應的發生。次日患者主訴疼痛控制可，服用阿片類藥物后表現為困倦，無其他不適，未出現爆發痛。同時患者精神狀態差，疼痛以麻、酸、脹為主，伴針刺樣感覺，考慮患者存在抑郁及神經病理性疼痛[7]，因而為患者加服加巴噴丁膠囊0.1 g，qd，晚睡前服用，次日為0.1 g，bid，第3日0.1 g，q8h，飯后服用。非甾體類抗炎藥與阿片類藥物合用可增強阿片類藥物的止痛效果，減少阿片類藥物的用量，考慮為患者增加非甾體類抗炎藥輔助止痛，因患者進食差，非甾體類抗炎藥有致胃腸道潰瘍風險，因而為其選用選擇性強的環氧化酶-2抑制劑塞來昔布膠囊0. 2 g，qd，早餐后服用。隨訪患者3天，患者疼痛控制較好，疼痛評分為1～3分。臨床藥師為方便患者服藥，增強患者依從性，為患者過渡為鹽酸嗎啡緩釋片90 mg，q12h，加巴噴丁膠囊、塞來昔布膠囊照原劑量繼續口服。囑咐患者及家屬若出現呼吸困難、嗜睡、神志改變、消化道不適如惡心、嘔吐、反酸、腹痛等不適，應及時停藥隨診。

2.2 全程藥學監護，并行疼痛控制及阿片類藥物用藥教育

藥學監護：①嗎啡有擴血管作用，患者又長期臥床，因而有導致低血壓的風險，囑患者起床時可先活動四肢，然后緩慢起床。②嗎啡可致中樞抑制，患者若出現嗜睡、神志淡漠、意識改變等不適，應及時通知醫務人員。③嗎啡有導致胃腸平滑肌及括約肌收縮作用，易導致便秘、尿潴留及膽絞痛等，囑患者多飲水、多攝入粗纖維類食物（如蔬菜、水果等），如平時曾有便秘可服用麻仁軟膠囊、蘆薈等中藥類緩瀉藥緩解，出現膽絞痛應及時就診。

疼痛控制及阿片類藥物用藥教育：臨床藥師為患者講解慢性疼痛不僅是一種臨床癥狀，也是一種疾病[8]，控制不好不僅僅嚴重影響患者的生活質量，更為嚴重的是降低患者免疫力，導致神經重塑，加快疾病的進展，因而癌痛應盡早、及時、有效治療。而阿片類藥物[2，5-6]為中重度癌痛治療的首選藥物，其鎮痛效果強，成癮性在治療中重度慢性疼痛中極為少見。同時其價格便宜、治療指數高、治療癌痛時無封頂效應，過量時有特效解救藥物，不良反應大多可短時間內耐受（惡心、嘔吐通常在1周內即可耐受，便秘耐受時間稍長，約1個月，但可以通過多飲水、增加食物中膳食纖維及服用一些中藥制劑類潤腸藥有效緩解）及眾多權威疼痛治療指南（《美國成人癌痛治療指南》、《歐洲疼痛治療指南》、《世界衛生組織三階梯止痛治療原則》）對阿片類藥物的高度評價等，可通過用藥教育，幫助患者正確認識阿片類藥物，減輕患者癌痛治療過程中對其成癮性的恐懼。

3 討論

3.1 臨床藥師應充分發揮藥物專長，協同醫師提高患者癌痛控制率

《世界衛生組織三階梯止痛治療原則》指出，單純應用止痛藥物，若應用正確，可使80%～90%癌癥患者疼痛得到滿意控制[9]。而促進藥物的合理使用是臨床藥師義不容辭的責任，臨床藥師應通過認真學習腫瘤疼痛治療規范及各種藥物最佳適應證、禁忌證，協同醫師為患者進行全面疼痛評估，結合患者疼痛性質及身體狀況分析藥物使用過程中可能存在的利弊，為患者制定最佳疼痛治療方案，并重視治療過程中患者的疼痛控制教育及不良反應監護。本案例中，通過上述臨床藥師與醫師的通力協作，2例腫瘤晚期患者的重度疼痛均得到明顯緩解，疼痛評分由治療前的8～10分降至1～3分，患者生活質量及生存信心明顯改善。

3.2 臨床藥師通過為患者進行藥學監護及疼痛控制教育，可有效提高患者用藥依從性

隨著惡性腫瘤發病率的逐年上升，癌痛控制已成世界性的話題，癌痛得不到有效控制雖與多種因素相關，一個重要的原因是醫生、護士、患者三方對阿片類藥物成癮性的過度恐懼。臨床藥師通過為醫生、護士、患者講解阿片類藥物在控制中重度癌痛中的地位，正確應用時的低成癮性、不良反應的預防等，可消除患者在接受阿片類藥物治療中的顧慮，增強患者用藥依從性。

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[4] 劉躍華，黃靜，王雍.芬太尼透皮貼劑治療中重度癌性疼痛的療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志，2010，16（5）：318-319.

[5] National Comprehensive Cancer Network.NCCN GuidelinesTMVersion 2.2011 Adult Cancer Pain [EB/OL].（2011-07-22）[2012-10-05].http：//guide.medlive.cn/guideline/1838.

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[7] 張天燕，安波，楊娟利，等.癌痛患者抑郁情緒的調查及影響因素分析[J].中國疼痛醫學雜志，2012，18（6）：350-353.

[8] Twillman RK.Report from the 10thWorld Congress on Pain[J].J Pain Palliat Care Pharmcother，2003，17（2）：83-88.

[9] Mellon S，Northouse LL，Weiss LK.A population-based study of the quality of life of cancer surviors and their family caregivers[J]. Cancer Nurs，2006，29（2）：120-131.

Pharmaceutical Practice of Clinical Pharmacist in the Treatment of Two Cases of Pain Control of Cancer Patients

Li Junyun1，Duan Shaojun1，Zhang Fangfang2，Wang Jiqing2（1 Pharmacy Department of the People’s Hospital of Jincheng City，Shanxi Jincheng 048000，China；2 Oncology Department of the People’s Hospital of Jincheng City）

Objective:To explore the clinical effects of the treatment of pain control of cancer patients by the participation of pharmacist.Methods:To observe the pain control status before and after the pharmacist’s intervention in the treatment of two cases of severe cancer pain patients in our hospital，and to understand the role played by the pharmacist in the mentioned treatment.Results:The pain remission of the two patients with advanced malignant tumor was observed after pharmacist’s intervention in the standardized treatment and the adverse reactions were mild.Conclusion:As a result of the collaboration of pharmacist and doctor，good clinical results were obtained in the pain control of advanced cancer patients.

Cancer Pain；Standardized Treatment；Pharmacist；Pharmacy Practice

2012-11-05）

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.04.011

李軍云，女，碩士，藥師。研究方向：臨床藥理學。通訊作者E-mail：lijunyun888282@sina.com