計算機信息技術在抗菌藥物臨床管理中的作用

孫秋艷 郭虎 方偉

（重慶三峽中心醫院藥學部，重慶404100）

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，抗菌藥物不合理使用問題日益突出，增加了藥品不良反應和藥源性疾病的發生率，也造成了醫院感染病原菌耐藥性增加及真菌感染率上升，使原本有效的抗菌藥物逐漸減效甚至失效，不僅延長患者住院時間，而且加重患者經濟負擔[1]。另外新抗菌藥物的研發時間周期很長，而產生耐藥的時間卻很短，這使得人類未來可能面臨無藥可用的地步。為加強抗菌藥物的應用管理，提高抗菌藥物的合理使用，保障患者用藥安全及減少耐藥性，降低醫療費用，國家醫藥衛生管理部門相繼制定、出臺了一系列的政策、法規和技術規范文件。如衛生部于2009年下發了《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》；2011年衛生部聯合四部委聯合印發了《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》和《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》；衛生部組織中華醫學會、中華醫院管理學會藥事管理專業委員會、中國藥學會醫院藥學專業委員會共同制定，并由衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合發布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。

為貫徹落實好相關政策、法規，規范醫療機構的用藥行為，提高臨床醫師抗菌治療的水平，從而進一步改善抗菌藥物的治療效果、減少細菌性耐藥、保證醫療質量和醫療安全，許多醫院管理者從不同角度，采用了很多的措施和方法[2-6]。結合我院抗菌藥物臨床應用的具體使用情況，在醫院原有臨床信息系統基礎上構建了抗菌藥物監控管理子系統，將這些政策、法規和技術規范文件的具體要求轉變為抗菌藥物信息化管理，對規范我院醫生抗菌藥物使用行為，提高我院抗菌藥物管理水平起到了較好的作用。

1 抗菌藥物監控管理系統功能特點

1.1 抗菌藥物權限管理

根據衛生部規定的抗菌藥物分級管理原則，將抗菌藥物級別屬性（特殊使用、限制使用和非限制使用）、醫生職稱、使用權限和醫生處方權審批信息等編入系統，根據抗菌藥物的不同級別與醫生的處方權掛鉤，非限制使用的抗菌藥物，所有醫生都可使用；限制使用的抗菌藥物，主治醫師以上包括主治醫師職稱的醫生可以使用；特殊使用的抗菌藥物，主任醫師可以使用。除明確每位醫生相應的抗菌藥物處方權限外，醫生必須經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格外，才能真正擁有抗菌藥物使用權限。

醫生開具處方時，計算機自動根據已維護好的信息審核和控制醫生處方權限，對于越權或未取得處方權醫生開具的醫囑或門診醫生開具的特殊使用級抗菌藥物處方，系統將自動拒絕提交。對于住院病人或急診病人，緊急情況下，醫生有臨時一次越權使用的權限，這種情況醫生必須填寫用藥理由，供上級醫生和臨床藥師查看是否為合理越權使用。系統還每月自動匯總統計醫生的越權使用次數和越權使用理由，供臨床藥師分析。此功能的實現，達到了按非限制使用、限制使用和特殊使用分級管理、建立健全抗菌藥物分級管理制度、明確醫師使用抗菌藥物的處方權限、預防和糾正不合理應用抗菌藥物的目的。

1.2 圍手術期預防性使用抗菌藥物管理

按照衛生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，對具有預防使用抗菌藥物指征的常見手術，要參照《常見手術預防用抗菌藥物表》選擇抗菌藥物，在系統中先對各類型手術按切口類型進行分類編碼，再設置每類手術切口可以選擇使用的抗菌藥物品種，并同時限制使用抗菌藥物的時限。

醫生給手術病人下醫囑時，系統根據圍手術期預防用藥設置的規則，在手術申請單、住院醫囑、住院藥房等模塊中對抗菌藥物進行監控和提醒；電子手術通知單能與開出的抗菌藥物醫囑相關聯，對抗菌藥物在圍手術期內啟動跟蹤機制，對用藥時間等持續跟蹤，提醒醫師及時停止抗菌藥物，圍手術期抗菌藥物預防性使用不得超過48 h，48 h后系統自動停止該醫囑。當Ⅰ類切口手術預防用藥超出使用品種范圍或需延長用藥時間時，醫生需在線填寫原因后發送給臨床藥師，臨床藥師后臺監控確認填寫理由是否合理，并給予正確的用藥指導。

1.3 治療性使用抗菌藥物管理

醫生開具抗菌藥物時，系統自動提示醫生填寫抗菌藥物使用目的，使用目的分為預防、治療和皮試。醫生選擇治療性抗菌藥物時，需進一步選擇經驗性用藥或藥敏結果，如醫生選擇經驗性用藥，系統自動列出并由醫院選擇相關的微生物送檢醫囑，若沒有送檢醫囑，系統會自動提示；如選擇藥敏結果，而系統發現病人沒有病原學送檢醫囑，則程序自動提示醫生進行病原學送檢。如抗菌藥物屬特殊使用級別，除提示醫生需進行病原學送檢外，還需要獲得特殊抗菌藥物用藥會診專家同意及簽字方能使用。

1.4 抗菌藥物耐藥性預警

系統自動從實驗室信息管理系統（LIS）相關系統中采集細菌培養和藥敏試驗的相關信息，對抗菌藥物相關細菌的耐藥情況進行監測和綜合分析，每個季度定時計算抗菌藥物相關細菌的耐藥率。醫生開具抗菌藥物時，如該抗菌藥物相關細菌的耐藥率超過30%，系統會自動給予警示，請醫生及時關注；耐藥率超過40%的抗菌藥物，系統會自動給予警示，應慎重經驗用藥；耐藥率超過50%的抗菌藥物，系統會自動給予警示，應當參照藥敏試驗結果選用；耐藥率超過75%的抗菌藥物，系統會自動給予警示，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用。

除耐藥率外，系統還能對病原菌耐藥性變遷進行監測和綜合分析，預測病原菌分布及潛在的多重耐藥引發醫院感染的動態趨勢；對特殊耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）、產頭孢菌素酶（AmpC）細菌、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLS）細菌、耐多藥結核菌（MDR-TB）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）和新發病原菌進行重點監測，為及時發現特殊耐藥菌在醫院內的流行提供重要信息；方便醫生在病原學送檢結果出來前，通過查詢病原菌及耐藥菌信息庫，了解本科室病原菌及敏感抗菌藥，以此為參考選擇抗菌藥物。

1.5 抗菌藥物使用量動態監測和預警

根據我院連續3年抗菌藥物監測結果，結合抗菌藥物應用的實際情況，設置抗菌藥物預警值（藥占比、使用率、使用強度、使用頻次、品種數等），包括全院、各科室、各醫生及歷史同期最高警戒指標等。當超過預警值時，系統會自動在對話框進行預警提示。用戶也可根據實際要求自行設置預警次數、預警周期、預警值和預警時間。

1.6 抗菌藥物統計

利用計算機定期按抗菌藥物的使用金額、使用數量、使用強度、使用率、送檢率等進行統計，按照門診及住院病區用藥分別上報用量前10位的抗菌藥物名稱、使用金額排名前10名科室、醫生。對單品種使用量波動幅度＞30%的抗菌藥物進行排序統計，重點實施監控。

1.7 抗菌藥物點評工作信息化

根據《全國抗菌藥物聯合整治工作方案》提出的落實抗菌藥物處方點評制度，我院專門針對此要求制作了對于抗菌藥物處方的抽樣點評功能。篩選條件包括：處方時間/出院時間、科室、醫生、藥品、疾病名稱等，抽樣方式分為：隨機抽樣、按百分率抽樣、按間隔數量抽樣、按25%醫生每人抽取50份等。臨床藥師可根據抽樣結果快速準確地實現抗菌藥物處方（醫囑）的點評工作，并能根據結果，快速地生成相關報表。這極大地方便了臨床藥師對治療性抗菌藥物醫囑和處方進行點評，對不合理用藥的情況進行及時干預，從而實現規范醫院抗菌藥物用藥，提高醫院的用藥水平。

2 抗菌藥物監控管理系統使用效果及討論

2.1 傳統的人工抗菌藥物監管不僅費時、費力，且管理效果不明顯，我院自2010年來在原有醫院信息管理系統（HIS）功能基礎上對抗菌藥物實施信息化管理后，運行兩年來收到了顯著的管理效果，抗菌藥物管理使用的執行情況較過去有了明顯改觀，大多科室都已按照上述要求執行抗菌藥物使用。通過系統對抗菌藥物權限的管理，使醫生克服抗菌藥物使用的隨意性；抗菌藥物預警和動態監測等功能，可以隨時提醒醫生規范用藥行為，逐步養成合理的用藥習慣，促進抗菌藥物使用的規范化、標準化和科學化；耐藥菌提示功能，為臨床醫生使用抗菌藥物提供了參考依據，減少經驗性用藥和盲目用藥。

2.2 抗菌藥物總體使用量明顯減少，住院病人抗菌藥物人均使用費用趨于降低，門診和出院患者的人均使用抗菌藥物品種數控制效果明顯。對實施抗菌藥物信息化前后我院數據進行調查的結果顯示，2009年未實施時抗菌藥物使用強度為86.5，2010年為62.5，2011年為40.5；2010年抗菌藥物金額較2009年減少16.21%，2010年品種數較2011年減少20種（30.7%）；與2010年相比，2011年人均抗菌藥物費用降低7.85%，人均用藥時間由7.04天減少為3.2天，人均用藥品種由2～3種減少為1～2種。

2.3 抗菌藥物處方點評工作的信息化，能提高臨床藥師的參與度，并能重點關注存在用藥問題的臨床科室，關注使用特定品種或聯合使用抗菌藥物的病人，能對醫生抗菌藥物應用的合理性進行更多的分析和跟蹤。隨著抗菌藥物監控管理系統的實施，同時也能使藥師的處方審查、干預和反饋等措施更容易的得到實施，能針對每個醫生用藥過程存在的具體問題，進行一對一的幫助與指導[7]。

綜上所述，抗菌藥物濫用可導致細菌耐藥菌株增加，藥源性疾病增多，社會醫藥資源浪費等一系列問題。因此，對抗菌藥物的臨床應用進行管理、監控具有十分重要的意義[7]。我院充分利用計算機信息技術，通過構建一個數字化、電子化、智能化和個性化的抗菌藥物監控管理系統，實現了我院對抗菌藥物臨床使用情況的即時監測、統計和評價分析，從而為規范醫療人員抗菌藥物使用行為以及為醫院管理者的管理策略制訂等提供了一個高效、實用的技術手段和工作平臺。

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[3]姜峻，曾民，李剛.自動監控抗生素合理應用系統的開發與應用[J].中國藥房，2007，18（4）：271-273.

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[5]廖佑榮，吳嵩.1041例住院病人抗菌藥物應用分析[J].中國藥物濫用防治雜志，2008，14（5）：303-305.

[6]周莜青，劉皈陽，朱士俊.醫院抗生素應用政策的制定、實施和成效[J].中國抗生素雜志，2003，28（4）：204-206.

[7]韓雪玲，洪貝，張文香，等.利用計算機網絡技術提高抗菌藥物監管成效[J].醫學信息(下旬刊)，2009，1（9）：38-39.